ESC2015_指南：心包疾病-最全教学教材.ppt

心脏压塞 心脏压塞是一种危及生命的临床症状，心脏压塞病人临床症状及体征包括心动过速、低血压、奇脉、颈静脉怒张、心音低钝，心电图上可见脉压降低及心脏电交替现象，胸部 x 光片示心脏轮廓扩大及胸腔积液 81,84。奇脉是诊断关键（一般是以吸气时收缩压的下降来定义的。正常呼吸时下降大于 10 mmHg）。 心电图可以显示心包炎的迹象，特别是低 QRS 波和电交替。超声心动图是识别心包积液和估计其大小、位置和血液动力学的受影响程度最有用的诊断工具。同时，超声心动图也可以安全和有效的用于指导心包穿刺术。CT 和 CMR 往往容易获得，但建议仅在多普勒超声心动图不可行时进行。心导管很少用于诊断心脏填塞。 心脏填塞的治疗包括心包液的引流，最好是使用超声心动图或荧光镜的指导下，通过针刺进行心包穿刺术，病情不稳定的病人应该立即执行。 心包填塞的诊断和治疗推荐 心电图可以显示心包炎的迹象，特别是低 QRS 波和电交替 超声心动图是识别心包积液和估计其大小、位置和血液动力学的受影响程度最有用的诊断工具 （I C） 紧急心包穿刺术或心脏手术（I C） 超声心动图也可以安全和有效的用于指导心包穿刺术（I C） 不建议血管扩张剂和利尿剂（III C） 缩窄性心包炎 急性心包炎中，最容易进展为缩窄性心包炎的是细菌性心包炎，特别是化脓性心包炎（20-30%），其次是免疫介导的心包炎和肿瘤相关性心包炎（2-5%），病毒性和特发性心包炎最少（1%）。 1. 临床表现 缩窄性心包炎是由心脏舒张功能受限所致的一系列循环障碍的疾病。患者主要表现为乏力、呼吸困难、尿少、颈静脉充血 / 怒张、肝脏肿大、双下肢水肿、腹水等。值得注意的是，高达 20% 心包膜厚度正常的患者也会出现心包缩窄，对于此类患者，心包切除术也仍然适用。 2. 诊断 缩窄性心包炎的诊断主要依靠典型临床表现和实验室检查。限制性心肌炎是主要的鉴别疾病。 缩窄性心包炎的诊断建议 1. 一旦疑诊为缩窄性心包炎，均推荐行经胸壁的超声心动图（Ⅰ，C）； 2. 一旦疑诊为缩窄性心包炎，均推荐行胸部正侧位 X 片检查（Ⅰ，C）； 3. CT 和 CMR 作为次选影像学检查，主要用于评估心包膜受累的程度和范围（Ⅰ，C）； 4. 在其他非侵入性检查手段不能确诊时，可采用心导管检查（Ⅰ，C）。 缩窄性心包炎治疗建议 1. 慢性缩窄性心包炎最主要的治疗是心包切除术。（Ⅰ，C） 2. 特殊病因如结核性心包炎，推荐采用药物治疗预防其进展为缩窄性心包炎。（Ⅰ，C） 3. 一过性心包缩窄或由炎症因素导致的新近诊断的心包缩窄，可考虑经验性抗炎治疗。（Ⅱb，C） 缩窄性心包炎的特殊类型 一过性缩窄性心包炎：自然痊愈或药物治疗后，可恢复正常的心包缩窄类型，需在严密的心包炎检测下，行 2-3 个月的经验性抗炎治疗。 渗出 - 缩窄性心包炎：心包穿刺后，右心房压力下降 50% 或达到 10 mmHg 以下，也可通过其他非侵入性影像学检查确定，可药物治疗后行心包切除术，顽固型采用手术治疗。 慢性缩窄性心包炎：持续 3-6 个月以上的心包缩窄，急进型 / 手术高风险者和累及心肌者采用心包切除术联合药物治疗。 心包炎的首选和次选检查方法 级别 检查方法 I级（所有患者首选） 炎症标记物（ESR,CRP,WBC） 肝肾功能、甲状腺功能 心肌损伤标记物 ECG UCG 胸片 II级（次选，如果I级检查依据不充分） CT和/或MRI 下列情况可考虑心包穿刺术： 1）心包填塞 2）疑似炎症性、肿瘤性心包炎 3）中等-大量症状性心包积液而对常规抗炎治疗无效 根据临床表现和特定病因进行其他检查 心包积液的检查 分析 检查 常规生化 蛋白3g/dL, 渗液/血清比0.5 LDH200U/L, 渗液/血清比0.6 细胞学 细胞学病理检查（多量离心快速检测） PCR TB 微生物学 细菌培养（需氧、厌氧） 病毒性心包炎的诊治建议 1. 为了明确病毒性心包炎的诊断，需要考虑对心包液和心包/心外活检进行全面的组织学、细胞学、免疫组化和分子生物学检查。（Ⅱa，C） 2. 不建议常规的病毒血清学检查，除非存在 HIV 或丙肝病毒感染。（III，C） 3. 在病毒性心包炎时不建议皮质类固醇治疗。（III，C） 结核性心包炎诊断流程 阶段1： 无创性检查手段 胸片；UCG；CT/MRI；细菌培养；淋巴结活检； 6分以上：发热(1)、盗汗(1)、体重减轻(2)、球蛋白40g/L(3)、外周血白细胞10*10^9/L(3) 阶段2： 心包穿刺 心包填塞或诊断性穿刺 结核菌培养 定量PCR（Xpert MTB/RIF）检测结核菌的核酸 生化检测区别渗出液和漏出液 白细胞分析计数，细胞学检测（淋巴细胞） 间接检测：IFNγ；ADA；溶菌酶分析 阶段3： 心包活检 手术引流； 非结