HC3i电子病历与病历信息标准化PPT教材课程.ppt

4．数据的输入方法 根据计算机信息处理的原理，可以将EPR包含的信息分为三大类，一类是易于形成结构化数据的信息，另一类是难以形成结构化数据的自然语言。还有一类是生物信号和医学图像信息。下面分别介绍它们的输入方式。 32 / 80 第3章第2节3.2.2 目 （1）结构化数据的录入 ① 固定内容的录入： 有些结构化数据可以方便的直接录入到固定的位置中。典型代表是体格检查栏目，对体温、脉搏、呼吸、血压等只要输入数值即可。 ② 选择内容的录入： 只能有一种选择的单选问题，如对于“平素体质”，只要在“良好”、“一般”或“较差”上单选一项即可（如图所示）。对于有多种选择的多选问题，如血型有“A型、B 型、O型、AB型、Rh阴型、Rh阳型”等，只要用鼠标分别单击选择所要内容即可（如图所示）。 33 / 80 第3章第2节3.2.2 目 34 / 80 第3章第2节3.2.2 目 35 / 80 第3章第2节3.2.2 目 ③ 动态内容的录入： 病历内容的理想输入应该是动态的，是可以根据患者千变万化的病情和医师个人习惯予以调整的，这可以通过预先作好的各种知识库，并利用计算机信息技术方便快捷地完成录入。例如，在对患者主诉内容的填写中，有时要填写“面容”、“意识”、“既往病史”等等内容，这时只要输入几个所需的关键字，然后选中击右建，从快捷菜单中选择知识库,就可以打开与输入关键字匹配的知识库，并从中选择所要的内容。如在入院记录的主诉中，输入病人的“意识”一项时，可以提取“意识”知识库，即打开结构化的模板，从中选择一个标准的描述用语即可 36 / 80 第3章第2节3.2.2 目 37 / 80 第3章第2节3.2.2 目 38 / 80 第3章第2节3.2.2 目 ④ 菜单与关键词录入：在菜单中，医师可在菜单列表中选择项目，并产生下一级新的列表提供选择项目，一直重复到达到医师的要求。当然，如果我们逐一阅览多级、多个菜单常常耗时又麻烦，这时可采用关键词、快捷键方法来解决，也可以用一次显示多级菜单的方法来解决。 39 / 80 第3章第2节3.2.2 目 40 / 80 第3章第2节3.2.2 目 (2)自然语言数据的录入(NLP) NLP的优点是医师在书写病历时不必改变他们习惯的记录方式，可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音，NLP系统可利用语音识别系统来分析自然语言中的句子，处理其中包含的医学信息，从而进行数据的录入。NLP最基本的功能是对所用术语产生索引，这些索引可提取含一个或多个指定术语的文本，NLP可将它们联系起来处理，进行推论。 41 / 80 第3章第2节3.2.2 目 (3) 生物信号和医学图像处理 病历中含有大量与人体生物信号和医学图像相关的信息，如心电图、X线片、造影录像等。纸质病历只能以纸质介质保存相关的曲线、图像，而抛弃了录音、录像等信息。 随着医院引进大批数字化的仪器设备，应用LIS、PACS等医学信息系统，生物信号和医学图像经它们处理，已逐步实现了数字化，并可以通过系统的接口，把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。 42 / 80 第3章第2节3.2.2 目 (4) 电子病历的签名与更改 病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要. 每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。 43 / 80 第3章第2节3.2.2 目 例如： 如果重新打开电子病历进行更改操作，EPR系统会针对不同的更改人进行不同的处理，对上一级医师就病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线，对新加的内容变红且在文字下面加一条横线；如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时，系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线，对新加的内容变红且在文字下面加两条横线， 44 / 80 第3章第2节3.2.2 目 45 / 80 第3章第2节3.2.2 目 5．EPR数据中时间的表达 病历是按时间顺序的记录，病历中所有的信息均在各自的规范中以时间为轴线排序。 EPR中数据要按时间顺序来表达。 （1）疾病是随着时间演变的：每一种疾病都按时间进程有其固有的变化规律，而这种变化又会因环境的不同、体质差异、治疗的介入而呈现个性化的变化规律。 46 / 80 第3章第2节3.2.2 目 （2）医生对疾病的认识是随时间而日益深入和准确的： 如，患者第一次就诊医生认为是上呼吸道感染，第二次X线胸部摄片和PPT实验提示结核可能，第三次结核菌培养确诊为结核。在这2l天时间中医师对疾病的认识逐步深入并达到确诊。 （3) 医疗行为必须放在时间的背景下才可以作出合理