休克病人护理 75p.pptVIP

休克病人护理 【学习要求】 1、掌握休克的定义、病因、分类、临床表现、护理措施。 2、熟悉休克患者的主要护理诊断、治疗原则。 3、了解休克的病理生理过程。 机体在多种病因侵袭下，由于有效循环血量锐减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。 【病理生理】 各种休克共同的病生基础: （一）微循环的收缩期： （二）微循环扩张期： 微循环缺血→无氧酵解↑→乳酸↑→酸中毒→ 微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛， 而微静脉仍收缩→灌多于流→毛细血管静水压 ↑，血管通透性↑→血浆外渗，瘀血缺氧加重 （三）微循环衰竭期：DIC期 血流↓，血液浓缩，红细胞、血小板聚积 缺氧、酸中毒→内皮细胞破坏→促凝血物质释放→血液凝固性↑ 微血栓，DIC→继发纤维蛋白溶解系统激活，严重的出血倾向 溶酶体的破裂，器官组织坏死，血管内溶血。 二、代谢变化 血糖↑ 代谢性酸中毒 蛋白质的分解↑，血尿素氮、肌酐、尿酸↑ 细胞破坏↑→水解酶↑→细胞自溶、组织损伤 三、内脏器官继发性损害 休克持续超过10小时，容易继发内脏器官的损害， 心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。 肾： （1）休克初期：尿量↓ （2）休克期，收缩压70mmHg，肾小球滤过停止，血肌 酐、BUN↑→少尿、无尿 （3）肾长期的灌流不足→肾小管缺血缺氧及缺营养→ 急性肾小管坏死→肾衰竭。 肝功能衰竭； 粘膜缺血糜烂，出血，粘膜屏障受损，细菌毒素异位。MODS CASE 1 李某，车祸伤及腹部及胸部2小时于12N 抬送入院，查，P:98次/分，R：22次/ BP: 100/80mmHg,患者诉伤处疼痛，口渴，面色苍白。看书后分析： 判断患者可能是哪种疾病，处于哪一期？ 护理诊断有哪些？ 如何进行护理？ CASE 2 患者因上腹部、脐周疼痛1天加重2小时收住我院，入院时神志清楚，痛苦貌，病史曾有转移性右下腹痛，右下腹压痛反跳痛明显，腹肌紧张，呈板状腹，经血常规等辅助检查等诊断为急性阑尾炎，腹膜炎行剖腹探查术。术后收治ICU。入科时全麻未醒，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射迟钝，经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PS,SPO298%,肺部听诊呼吸音粗大，右颈内静脉留置导管予持续输液，在去甲肾25ug/min静脉泵入的情况下P110次/分，R18次/分，BP85/45mmHg，CVP5mmHg；T38℃；皮肤湿冷，留置腹腔引流管一根，见少量淡血性引流液，留置鼻胃管行胃肠减压出少量淡绿色引流液，留置尿管见少量淡黄色尿量引出。腹部检查：视诊：腹部膨隆，手术切口渗血、渗液；触诊：腹肌紧张；叩诊：移动性浊音阴性；听诊：未闻及肠鸣音。 血气分析示： PH7.316，PCO234.3mmhg,PO2 267mmhg,Lac3.7mmol/L 血常规示：WBC14.79X109/L,中性粒细胞10.11x109/L,HB113g/L. 肝功能示：白蛋白25g/L,总胆红素（2.5-25.7）37umol/L,直接胆红素（0-7）23umol/L.肌酐132umol/L.Pct15ng/ml,胸片示肺门处肺纹理增粗。 入科诊断：1急性小肠扭转 2急性弥漫性腹膜炎 3感染性休克 4粒细胞减少 5小肠扭转复位术+子宫肌瘤切除术+阑尾切除术后。 Q1患者目前能够诊断为感染性休克？ 感染源：腹腔感染 感染相关表现：发热，白细胞增高 组织灌注不足表现：意识，脉搏，心率，尿量，血压，呼吸，SPO2，皮肤，肢体温度和色泽，体温及全身状况。 入科医嘱： 给与机械通气，腹腔引流管接引流袋 医嘱开立生理盐水3500ml加白蛋白30g静脉输注 留取标本：上下肢及导管血培养，腹腔引流管及痰培养 抗感染治疗 头孢哌酮舒巴坦2.0ivq8h 甲硝唑1.0静脉滴注每天一次 医嘱如何执行 液体复苏：血管通路的选择，液体种类选择 （生理盐水或平衡盐，可适当补充白蛋白） 补液速度： 前半小时以20到30ml/kg补液量 三小时共予补液量30ml/kg补液量 初期复苏与复苏目标 1、初期复苏目标：CVP8-12mmhg，MAP≧65mmHg，尿量≧0.5ml/kg/h,SCVO2≧65% 2、应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达30%，以及给予多巴酚丁胺（最大20ug/kg/min),以利于达复苏目标 3、Lac≧4mmol/l是组织低灌注的表现，尽快通过复苏目标使其降至正常值。 复苏液体的选择2004/2008 推荐天然或人工胶体或晶