医院等级评审的质量管理与思考 山东大学第二医院.pptVIP

手术室 手术部位识别标记，是否送术前准备室或手术室前已标记、标记是否规范统一 手术安全核查。三步安全核查，麻醉实施前，手术开始前。患者离开手术室前（内容不同）。手术安全核查项目完整。 手术室布局合理、分区明确、标识清楚、结污区域分开。医务人员知晓 现场查看手术患者交接（落实制度） 术中用药安全（制度）及麻精、高危药品管理。 访谈术中标本管理（保存、登记、送检），查实施记录 手术物品清点制度，查记录 突发事件应急预案，查演练记录 手术室院感预防与控制制度及质量控制标准，工作人员培训及考核监督记录 对感染、空气质量、环境等的监测记录 医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定 有无多学科综合门诊 实行无休日门诊 急诊、影像、检验、药剂科实行7天24小时服务。急诊科与药房医技紧邻。 急诊绿色通道（环境通道、工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程）。 专人预检分诊 多发伤、复合伤疑难病例多部门、多科室协调机制（夜间） 提问急诊患者收入院，没有空床怎么办。 医技普通检查当天完成 门诊调放射报告单和检验报告单看两种身份信息是否均有。 实验项目集中设置问题（病理、检验科poct项目） 是否显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间联系方式及投诉电话及上级部门投诉电环。员工投诉渠道。 术前检查、病情及风险评估及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱 用药转抄及执行签字是否及时、齐全，相关人员资质。 是否有跌倒坠床风险评估表 转诊、转科病历，有无知情同意（理由及不适宜的转诊转科风险） 医保病历医保范围外诊疗项目签署知情同意书。 注意点 患者护理 主要靠家属 主要靠病人自聘护工 患者病情变化 主要靠家属叫护士 患者有事 主要靠拉灯叫护士 患者夜间护理 主要靠陪人 整个病房 陪人睡觉横七竖八 患者呼吸机护理 靠陪护看着 患者鼻饲管 靠陪护注入 患者导尿管 靠陪护观察 、倒尿 患者气管套管 靠陪人护理 新的关注点 医院系统管理和整体服务水平 科室质量管理的作用 质量监控指标数据的应用 持续质量改进的机制 等级评审中质量与安全管理做法与成效 定位准确 职责分明→认真履职 抓住时机→稳健推进→理念置入→信息准确→路径清晰→步调一致 紧扣等级评审的主题质量与安全管理→持续改进→成效管理 对照标准、寻找差距、建立一系列切合实际的质量与安全管理的方案、制度及管理办法 实现质量管理内涵 通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员检查，对职能部门质量管理进行评价。 院长的把我们质管办和职能部门形容成： 质量管理办公室是管警察的警察 质量管理向足球比赛 ：质量管理办公室是裁判，各相关职能部门是教练，医生护士是球员。 质量管理内涵：常态化、规范化、标准化、科学化 对质量管理的评审意见 医院质量管理组织架构图组织架构清晰，能够体现决策和工作效率，质量管理部门职责明确、监督到位，体现了一把手重视质量管理。 质量与安全管理委员会及其他委员会均设置，职责较完善，活动开展较及时 科室质量与安全管理小组管理管理到位，由其是重视培训工作，活动内容较好 综合质量目标管理：98项指标体系覆盖面较广，比较完善，指标出处有据可查，目标明确，部分指标对质量的持续改进起到指导作用。 出院患者满意度调查资料齐全，有问题查实，有追踪处理，有定期总结，患者满意度较高，体现持续改进。 社会监督员暗访暗访这种形式是亮点，组织实施比较到位。应进一步完善社会监督评价体系和数据库建设 重点部门、关键环节和薄弱环节管理管理制度完善，目标明确，监管比较到位，尤其是开展了对危重患者的日常访视 月度追踪检查能够体现持续改进，有反馈，有整改，有追踪，体现持续改进。 质量与安全管理工作简报简报内容较好建议不要写“季度”，而写编号。 等级评审体会 结果 管理者：提升了医院的管理整体水平 历练了团队，增强了医院凝聚力、向心力 职工：整体素质、自律、质量理念，业务水平提升，培养了团队爱岗敬业、踏实肯干良好的工作作风 凝练了医院的文化：质量持续改进理念， 实现了医院的办院宗旨—全心全意为患者服务。 祝你们辛勤的汗水会得到丰厚的回报! 各位领导、专家们 您们好! 医院等级评审与质量管理 提纲 卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵 迎