危重患者营养支持 周建平.pptVIP

危重患者的营养支持 青海省人民医院 周建平 现实 危重病人都存在营养不良或将发展为营养不良 所有住院病人30％营养不良 营养不良的高危人群 高代谢状态 营养素丢失增加 慢性消耗性疾病 胃肠道疾病或手术 使用药物或治疗 历史 1790年最早记录管饲食物和药物进入胃 1901年进入十二指肠 1957年出现了“要素肠内营养” ，为宇航员供应 1965年应用于正常人和患者 1973年进行腹部手术后空肠造口术 1980年以后各种营养素上市 1952年开创了锁骨下静脉插管 1967年证实了临床肠外营养的 有效性 1970年以后开始了“静脉高营养” 80年代“完全胃肠外营养TPN” 90年代称为“肠外营养”，把PN、EN结合科学应用 营养支持的目的 营养支持的目的 不是单纯补充营养 而是—— 保护和支持器官的结构和功能 维持组织与细胞的代谢 参与调控机体的生理功能 防治继发性损伤 促进病人脏器功能恢复 营养支持的时机 10项II级研究，降低感染并发症、改善临床结局 推荐：重症患者给予早期营养（入ICU 24-48h） 前提： 内环境稳定，各种失衡初步纠正后 对仍需要液体复苏、存在内脏低灌注者暂不宜 选择营养供给的途径 肠道内营养 肠外营养 营养支持方式: 原则 EN－对胃肠道解剖与功能完整的， 强烈推荐首选 EN PN－对EN有禁忌的（解剖、功能异常）， 应选择PN ，并应立即给予 肠外营养支持 完全胃肠外营养支持(TPN）：指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。 它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮正平衡，伤口愈合和体重增加。? 输入途径 经外周静脉的肠外营养（PPN） 经中心静脉的肠外营养（CPN） 经外周静脉至中心静脉的肠外营养（PICC） 周围静脉TPN疗法 可提供热卡1 400～2 000 kcal/d 适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(1～2周)治疗。 本法要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体。高于此渗透浓度的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与静脉炎 应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 主要指 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。 荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。 肠外营养的禁忌症 明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者 血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者 人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者 原发病需立即进行急诊手术者 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者 肠外营养（PN）的优点 1. 有肠内营养反指征时 2. 补充肠内营养不足 3. 24小时内可达到全量 4. 反指征少 PN中的营养素 三大营养要素： 碳水化合物 氮（氨基酸和蛋白质） 脂肪（各种脂肪乳剂） 维生素（水溶性、脂溶性） 微量元素 水和电解质（K, Na, Cl, Mg, Ga等 营养素：碳水化合物 葡萄糖是主要的来源，4Kcal/g 补充量：占非蛋白质热量（NPC）的50～60％ 肠外营养液的组成 葡萄糖 糖类是人体主要的供能物质，可以提供足够的热量 氨基酸 氨基酸提供氮源，是合成蛋白质的基质。足够的氮源可补充和减轻体内蛋白质的消耗，促进组织愈合及酶和激素的合成 脂肪 脂肪不仅可提供能量，还可避免必需脂肪酸的缺乏 维生素 维生素是体内必须的营养物质，参与糖类、蛋白质、脂肪的代谢，人体的生长发育及伤口修复也需要维生素的参与 电解质 电解质的用量是根据病人的电解质平衡情况来确定补充的 微量元素 微量元素参与酶核酸、多种维生素和激素的作用 TPN疗法 用全合一（AIO）技术混合配置在3L袋内 一天的营养液最好在24h内均匀输入，最低应在16h以上 营养支持的开始和结束应逐渐增量和减量 配置好的营养液应在24h输完 氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉 ? 临床监测的基本项目 (1