只咳不喘的哮喘：咳嗽变异性哮喘的辨病与辨证新认识 深圳市儿童医院.pptVIP

只咳不喘的哮喘：咳嗽变异性哮喘的辨病与辨证新认识 万力生简介 医学博士、教授、主任医师、硕士研究生导师，广东省优秀中医，深圳市儿童医院中医科主任。 兼任深圳市中西医结合学会儿科专业委员会主任委员，深圳市中医药学会儿科专业委员会副主任委员，中华中医药学会儿科分会委员，中国中西医结合学会儿科专业青年委员会副主委，营养保健学组副组长，世界中医药学会联合会儿科专业委员会常务理事。 擅长诊治咳嗽、哮喘、胃炎、厌食、腹泻、遗尿、血尿、肾病、多汗症、抽动症、多动症等疾病及小儿体质调理。 著有医学专著：《支气管哮喘的诊治思路与方法》、《中医儿科临床诊疗思维》及畅销医学科普著作：《谁搞垮了孩子的身体》、《跟我学小儿推拿》、《吃对了孩子才健康》等80部。 研究背景 近年来咳嗽变异性哮喘(CVA)的发病率呈逐年上升趋势，CVA占慢性咳嗽病因的25％～33.3％[1]。由于约50%-80%的CVA儿童可发展为典型哮喘(CA)，约10-33%的成人CVA也可发展为典型哮喘[2]，因此，CVA被视为哮喘病的前驱表现，CVA的早期诊断和早期治疗对预防哮喘病是非常重要的。 CVA的特殊性在于它几乎没有任何喘息或呼吸困难症状，极易与支气管炎、慢性咽炎、支原体肺炎、嗜酸粒细胞性气管炎等疾病混淆，许多患儿长期反复应用抗生素和镇咳药物治疗，导致病情迁延、加重，且不能缓解，给病人带来很大痛苦和负担。临床长期以来对CVA的认识不足，存在大量误诊、误治情况。 因此，通过辨病与辨证两方面对CVA的重新认识，对提高CVA的诊断水平，最大程度的减少误诊、误治率具有重要的临床意义。 一、CVA的误诊——1．误诊率惊人 CVA以咳嗽为唯一症状，咳嗽多在夜间或凌晨，呈阵发性，无气喘及发热，血常规及胸部X线摄片检查均无明显异常，故临床特点缺乏特异性，先后使用多种抗生素及多种止咳药，效果都不明显。这部分病儿常被诊断为 “支气管炎”，误诊率高达95％。 如果能做到早发现和适当地抗过敏治疗，将有助于降低患儿呼吸道粘膜的敏感性，这样可预防发展成为哮喘。反之，若一味地治标，将使病情发展，最终可能发展成为哮喘，严重地影响孩子的身心健康。 咳嗽 一、CVA的误诊—— 2．造成误诊的原因 1．门诊患儿多（医生5分钟1个），接诊医生病史询问不仔细，只注意本次疾病典型症状有关诉说，忽略了询问既往病史及个人过敏史、家族史，忽视了整个疾病的发生、发展过程，缺乏对病史的系统分析，仅凭主诉、体征和胸片显示肺纹理增多即误诊为支气管炎，从而造成误诊； 2．过分依赖血清肺炎支原体抗体结果，对临床以慢性咳嗽为主，青霉素类及头孢类药物抗炎无效，而肺炎支原体抗体结果又阳性者，视为支原体感染，因肺炎支原体阳性可能是近期感染，也可能是既往感染，造成误诊； 3．医生对本病认识不足，特别是对本病的气道高反应性认识不足，有部分病例检查时正在用过抗过敏药、糖皮质激素及支气管扩张剂 、茶碱等药物，此时过敏原和肺功能的检查结果不可信，应在停药后检查。 4．本病起病隐匿，缺少辅助检查，特别是在基层医院肺功能检查、气道激发试验没有普遍开展，对CVA认识所限，造成误诊。 二、 CVA的辨病——诊断与鉴别诊断 CVA混杂在多种咳嗽原因中，不易明确诊断。全球也没有完全统一的诊断标准，存在争议。在1972年Gluser首次报道了该病并命名为CVA。我国是20世纪80年代中期，钟南山院士提出“隐匿性哮喘”，2005年我国颁布的《咳嗽的诊断与治疗指南》草案中统称为“咳嗽变异性哮喘”，实现了与国际命名的接轨。全球哮喘防治创议（GINA）中明确认为CVA是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。 二、 CVA的辨病——诊断 　　1．诊断标准 　　我国2008版《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(试行)》，对CVA都有非常明确的定义和诊断标准[3] 。 　　 CVA的诊断依据包括：（1）咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测12周）≥20%；（6）个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1～4项为诊断基本条件。 　　基层医院没有开展气道激发试验的条件。简便易行的诊断方法：日本呼吸学会制定的咳嗽指南推荐了一些诊断