心力衰竭的非药物 王辉.pptVIP

心力衰竭的非药物治疗 内科ICU 王辉 定义 由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和/或射血能力而引起的一组复杂的临床综合症，临床上以肺循环和(或)体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。 心衰的阶段划分 阶段A 前心衰阶段 阶段B 前临床心衰阶段 阶段C 临床心衰阶段 阶段D 难治性心衰阶段:需特殊干预治疗 近60年来，新的心衰治疗方法不断涌现和发展； 循证医学已经证实，ACEI和ARB、β-受体阻滞剂等药物可以明显改善心衰患者的预后； 仍有很多患者治疗效果不佳，非药物治疗为心衰患者提供了新的选择； 心脏移植被认为是拯救生命的唯一选择，但供体缺乏； 寻找新的有效的心衰治疗方法成为关注的课题。 心衰的非药物治疗 一般治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心律转复除颤器（ICD） 主动脉内气囊反搏(IABP) 其它治疗: 左室辅助装置 心脏移植 全人工心脏 干细胞治疗 一般治疗 健康教育 生活饮食指导 运动指导 心脏再同步治疗 CRT 伴有室内传导延迟(尤其是左束支阻滞)的心衰患者往往存在室内收缩不同步。局部室壁应力的再分布使得前负荷增加，引发一系列血流动力学的效应，最终导致每搏输出量和心输出量下降。如果同时合并房室不同步，进一步减少了左室充盈，血流动力学将进一步恶化 心室充盈减少、左室收缩力的上升速度降低、时间延长，加重二尖瓣返流及室壁逆向运动，使心室排血效率下降 导致心衰患者死亡率增加 心脏再同步治疗CRT 调整AV(房室)间期 调整VV(心室)间期 左室侧后壁的起搏电极提前激动该部位心肌，纠正室内阻滞 研究证实：CRT可改善心脏不协调运动，增加左心室充盈时间，减少室间隔矛盾运动，减少二尖瓣返流，从而改善心室功能，提高心脏的排血效率。长期应用可有改进神经激素环境、逆转重塑的功能。恢复正常左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量 CRT适应症 QRS波增宽(≥120ms) 左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，LVEF≤35% 尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级 窦性节律，无起搏器禁忌证 （Ⅰ类，A级） 心脏不同步（QRS波群＞120ms） 埋藏式心律转复除颤器（ICD） NYHA分级不同患者的死因分析表明，中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死 推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较好的心衰患者 感知危及生命的恶性室性心律失常，并进行有效的治疗，预防心源性猝死的发生 ICD适应症 心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（Ⅰ类，A级） 缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好（Ⅰ类，A级） 非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过1年且功能良好（Ⅰ类，B级） 对于NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS＞120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善发病率和死亡率（Ⅱa，B级） CRT-D比CRT更必需 尽管优化药物治疗，心衰病人仍50%猝死 CRT提高心功能，部分降低死亡率，仍发生猝死 符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者，有条件的应尽量植入CRT-D CRT-D进一步降低心衰患者全因死亡率 主动脉内气囊反搏 IABP 临床应用已有近50年历史 欧美国家，是一项非常成熟的心血管疾病的治疗方法，应用已经非常普及 国内近几年发展快。 IABP 图 IABP基本原理 股动脉经皮穿刺在左锁骨下动脉以远1-2cm的降主动脉处放置一个容积约40ml的长球囊； 心脏舒张期球囊充气、主动脉舒张压升高、冠状动脉压升高，使心肌供血供氧增加； 心脏收缩前，气囊排气、主动脉压力下降、心脏后负荷下降、心脏射血阻力减少，心肌耗氧量降低。 IABP对血流动力学效应 降低左室后负荷、减轻心脏做功； 提高舒张压，增加冠状动脉灌注； 全身重要器官血灌注增加； 降低右房压及肺动脉压，对右心功能也有一定的帮助和改善。 机械和外科治疗 左室辅助装置 可考虑应用于内科治疗无效、预期1年存活率50%，且不适于心脏移植的患