临床思维能力的教学(骨干师资教师版)案例实例.ppt

培养有什么注意事项？ ■注意修炼的时间地点 现场培训（随时随地的原则） 床边（查房、巡房） --潜移默化 交班 --总结昨天的病人变化，科主任或带组医生指导 教室或实验室培训：案例模拟教学 会议室培训：临床重点或典型案例分析 原则一：清空原则 清空，正确认识并习惯临床思维 成人学习特点： ?去除旧思想》学习新  理论 ?主动参与是主要的学 习方法 ?兴趣是绝对动力：分 阶段，不同要求 主动参与要找好定位 症状、体征的思维----诊断学 单个疾病的思维------内外妇儿等科学 专科临床思维------呼吸、心血管等 综合临床思维------综合疑难病例，懂自己科的还要知道他科的 技巧一：分层剖析 AECOPD患者，无创通气，烦躁不安，安慰等多种方法不能缓解 夜班值班医生最后予以安定针，患者安静了，却需要气管插管 您作为目击者，如何借助本病例修炼思维? 分层剖析，原来世界真的不同！！ 第一层：本患者此问题总结（AECOPD患者的镇静） 第二层：此问题在不同范围内的扩大分析（呼吸科疾病的镇静特点，退一步） 第三层：此问题在思维原则上的体现（安全性原则的应用，再退一步） 第四层：本思维在本专科的其他问题应用（如肺大泡患者的机械通气，前进应用） 知识架构决定思考和处事的方法 要了解所有医生必有得知识架构的骨架是什么？ 原则二：架构原则 整体性原则：不孤立地看待每一项异常的表现，要在全局和整体中衡量其意义；重视阳性检查所见，但不能忽视阴性结果的意义 一元论原则：尽量用一元论来解释复杂的临床表现，但不放过任何细微的异常，特别是未得到合理解释的现象，当一元论无法解释的时候，也要想到二元甚至多元论。 技巧二：骨架技巧 辩证性原则：诊断原发病以前必先排除继发的可能 如高血压病—原发性高血压 原发性醛固酮增多症 诊断功能性疾病以前必先排除器质性 如肠易激综合症 诊断良性病必先排除恶性可能 常见病和少见病、病原性和医源性、有病和无病 动态化原则： 注意当地当时常见多发病：如流行性出血热，甲流 注意特殊人群中的多发病：如AIDS患者的卡氏肺 注意时代变化带来的病种变化：如传染病、结核、心血管病等 安全性原则： 能无创解决的不使用有创方法 不给患者造成损伤而能得到诊断最理想，但若不得到活体组织病理结果不能确诊者，要适时进行有创检查，甚至手术探查 勤反思原则： 前面的诊断在任何时候均只有参考意义 治疗无效或效果差及时反思原因 治疗引起的附加问题使病情更加复杂化 医疗纠纷总就在你认为你有把握的地方  原则三：枢纽原则 如何确定枢纽？ 门的作用 诊断枢纽？ 治疗枢纽？ 临床诊断枢纽 调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗 相互联系，相互依赖，循环往复 实践到理论的飞跃 收集 整理 验证 如何形成印象（第二枢纽） ◎顺向思维法:是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。 举例：患者有不洁饮食史，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法） ◎逆向思维法 ：是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。 此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。 ◎肯定之否定法：有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。 ◎否定之否定法：在诊断初步成