临床护理评价量表及应用樊娟培训课件方案研究.ppt

评估方法—认知状态 Morse跌倒评估量表注意事项 不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价行走辅助、“步 态”以及“认知状态”三项差异较大。 1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。 Page ? * 测评频率 1、首次评估：为每一位新入院患者实施风险评估. 2、再次评估：新入院病人评估，评分＞45分，每周评估一次；病重患者当日评估一次，并每周二再次评估。病危患者每周评估两次。 3、病情变化时要随时评估。 有跌倒/坠床危险 措施: 1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施，做好交接班。 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部位皮肤情况，做好记录。 3．定期检查床单位，除治疗及转运状态下，保证床在任何时候均处于最低水平，床的轮子随时保持上锁状态。轮椅或平车转运病人拉起两侧扶手确保安全转运  为防止跌倒/坠床希望您（或您的家人）注意： 1、穿合适的裤子，并穿防滑鞋。 2、湿性拖地后避免不必要的走动。 3、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。 4、请您将信号、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。 5、如您头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。 6、如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。 7、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 8、请您尽量将私人常用物品固定放置，保持走道通畅 预防跌倒/坠床告知书 有疼痛的危险 * 有疼痛的危险 数字分级法(NRS)： 用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为： 0：无痛； I度1-3：轻度疼痛；为间歇痛，可不用药，生活正常，睡眠无干扰 II度4-6：中度疼痛；为持续痛，影响休息睡眠，需服用止痛药 III度7-9：重度疼痛；为持续痛，不用药不能缓解疼痛；需用镇痛药 Ⅳ度10：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化 有人工气道脱出的危险 插管病人适当约束，妥善固定标识管路，每日更换胶布两次，必要时随时更换。2.班班交接气管插管外露长度、位置、状况并记录。3.翻身、更换体位时防止管道扭曲，变形，移位。 常见管道的分类（作用） 供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液源 源不断补充到体内。 如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。 在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。 排出性管道 ——指通过专用性管道引流出液体、气体等。 如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。 常作为治疗、判断预后的有效指标。 常见管道的分类（作用） 监测性管道—— 指放置在体内的观察哨和监护站，不少 供给性或排出性管道也兼有此作用。 如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。 综合性管道—— 具有供给性、排出性、监测性的功能， 在特定的情况下发挥特定的功能。 例如:胃管的三重作用: 1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲； 2.在胃肠手术后, 可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适； 3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量。 导管分类（风险程度）-高风险导管 胸腔闭式引流管 脑室引流管 气管切开套管 气管插管 鼻肠营养管 三腔二囊管 造瘘管 深静脉置管 腹腔引流管 导管分类（风险程度）-中风险导管 导管分类（风险程度）-低风险导管 导尿管 胃管 吸氧管 输液管 有误吸窒息的危险 1．患者卧位抬高床头20-30度保持呼吸道通畅，备好吸引器及吸痰用物。2．吞咽困难者进食时精力要集中，进食时小口，少量，慢速。3．鼻饲患者鼻饲前抬高床头30-45度，吸痰，回吸胃液，确定胃管位置，有无胃潴留，鼻饲 100-150ml/h，呕吐时头偏向一侧，及时吸出呕吐物。4.进食后半小时避免吸痰、搬动病人及翻身扣背。 有猝死的危险 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化，做好急救物品、药品准备。 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必要时报告医生。 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，保持大便通畅。 有发生静脉炎静脉血栓的危险 1.尽量避免下肢输液，加强输液监测，避免体液外渗。2.输入刺激性强的药