何建国-指南解读ppt教学教材.ppt

治疗策略 WHO-FC Ⅰ-Ⅱ CCB (Ⅰ-C ) 肺血管反应性阳性 肺血管反应性阴性 肺血管反应性持续阳性 WHO-FC Ⅰ-Ⅱ 继续 CCB治疗 最初的治疗 推荐级别 WHO-FC Ⅱ WHO-FC Ⅲ WHO-FC Ⅳ Ⅰ-A 安贝生坦，波生坦，西地那非 安贝生坦，波生坦，西他生坦 依前列醇i.v. 西地那非，静脉依前列醇，吸入伊洛前列素 Ⅰ-B 他达那非 他达那非，吸入或皮下曲前列素 　 Ⅱa-C 西他生坦 吸入伊洛前列素，静脉曲前列素 安贝生坦， 波生坦，西他生坦，西地那非，他达那非，吸入或静脉伊洛前列素，皮下、静脉或吸入曲前列素， 初始联合治疗 Ⅱb-B 　 贝前列素 　 临床效果不佳 是 否 治疗策略 临床效果不佳 临床效果不佳 BAS（IC）和/或肺移植（I-C） 联合治疗（Ⅱa-B） ERA + + + 前列环素类 5－PDEI IPAH=特发性肺动脉高压APAH=相关性肺动脉高压；BAS=球囊房间隔造口术； CCB=钙通道阻滞剂；ERA=内皮素受体拮抗剂； IPAH=特发性肺动脉高压；PDEI=5型磷酸二酯酶抑制剂；WHO-FC=世界卫生组织功能分级 本治疗策略只适用于动脉型肺动脉高压患者，不能应用于其他临床类型的肺动脉高压患者。 对肺动脉高压治疗效果不佳的定义 对肺动脉高压治疗效果不佳的定义 初始属于WHO-FCⅡ或Ⅲ的患者治疗效果不佳的表现 临床状态稳定但不令人满意 临床状态不稳定，并且不断恶化 初始属于WHO-FCⅣ的患者治疗效果不佳的表现 没有使WHO-FC快速改善 临床状态稳定但不令人满意 与PAH靶向治疗药物存在相互作用的药物 PAH药物 相互作用机制 相互作用的 相互作用 药物 安贝生坦 ？ 环孢素 安贝生坦与环孢素和酮康唑联用时要特别谨慎 酮康唑 波生坦 CYP3A4诱导剂 西地那非 西地那非水平下降50%；波坦水平增加50%；可能不需要调整任何一种药物的剂量。 CYP3A4底物 环孢素 环孢素水平降低50%；波生坦水平增加4 倍。禁忌合用。 CYP3A4底物 红霉素 波生坦水平增加。短期应用不需要对波生坦的剂量作出调整。 CYP3A4底物 酮康唑 波生坦水平增加2倍 CYP3A4底物+胆盐泵抑制剂 格列本脲 增加转氨酶升高的发生率。潜在的减少格列苯脲的降血糖作用，禁忌合用。 CYP2C9和 氟康唑 波生坦水平大大增加，禁忌合用。 CYP3A4底物 胺碘酮 CYP2C9和 利福平 波生坦水平减少58%，不确定是否需要调整剂量 CYP3A4诱导剂 苯妥英钠 CYP2C9诱导剂 戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 辛伐他汀水平减少50%；与阿伐他汀相似。应该监测胆固醇水平。 与PAH靶向治疗药物存在相互作用的药物 PAH药物 相互作用机制 相互作用的 相互作用 药物 波生坦 CYP2C9诱导剂 华法林 华法林代谢增加，可能需要调整华法林的剂量。在加强监测华法林抗凝效果后作出建议，但是通常不需要调整剂量。 CYP2C9和 荷尔蒙 荷尔蒙水平下降，避孕药不可靠。 CYP3A4诱导剂 避孕药 西他生坦 CYP2C9诱导剂 华法林 抑制华法林代谢，当开始应用西他生坦并且加强INR监视时，华法林的剂量应减少80%。 ？抑制OATP转运剂 环孢素 增加西他生坦的水平，结合禁忌。 与PAH靶向治疗药物存在相互作用的药物 PAH药物 相互作用机制 相互作用的 相互作用 药物 西地那非 CYP3A4底物 波生坦 西地那非水平下降50%；波生坦水平增加50%可能不需要调整任何一种药物的剂量。 CYP3A4底物 戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 通过代谢竞争可能增加辛伐他汀/阿托伐他汀的水平。西地那非水平可能增加。可能会增加横纹肌溶解症的危险。 CYP3A4底物 HIV蛋白酶抑制剂 利托那韦和saquinovir会显著增加西地那非的水平。通常需要调整西地那非的剂量。 CYP3A4诱导剂 苯妥英钠 西地那非水平可能会下降。 CYP3A4底物 红霉素 西地那非水平增加，在短期应用中可能不需要调整剂量。 CYP3A4底物 酮康唑 西地那非水平增加，可能不需要调整剂量。 CYP3A4底物 西咪替丁 西地那非水平增加，可能不需要调整剂量。 cGMP 硝酸盐 严重的全身性低血压，禁忌合用。 他达拉非 CYP3A4底物 波生坦 他达拉非血浆水平减少42%，波生坦水平没有明显变化，可能不需要调整剂量。 cGMP 硝酸盐 严重的全身性低血压，禁忌合用。 cGMP=环磷酸鸟苷；OATP=有机阴离子转运蛋白 儿童PAH特点 儿童PAH与成人有所不同： 儿童PAH以先