妇科病历书写教程教案.ppt

* 妇科病历书写 现病史 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 现病史 主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 个人史 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。 家族史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 体格检查 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 阴毛分布：正常；异常。 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。 妇科示范病例 患者王某，女，38岁，近一年月经量多，经期延长，近两月感头晕乏力。于2013年4月25日入院。既往体健。自然分娩2次。 主诉：经量增多伴经期延长1年，头晕乏力2月 现病史：患者平素月经规律13岁7/30天，经量中等，无痛经。末次月经2013年4月8日。患者1年前无明显诱因出现经量增多，为平素经量3倍，有血块，月经期延长至10-12天，月经周期无明显改变，不伴有经期腹痛，偶有腰骶酸困，无腹痛及尿频尿急等症状，未行诊治，2月前开始出现头晕、乏力等症状，就诊当地医院，B超提示子宫肌瘤，血常规示Hb57g/L。为进一步诊治入院。患者发病以来，精神食欲尚可，大小便正常。 妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，宫颈肥大，见多个纳囊，子宫前位，如孕3月大小，前壁可及一大小约9×10cm大小结节，质硬，子宫活动尚可，无压痛，双侧附件区对合好，未及明显异常。 辅助检查 B超（介休市医院）子宫肌瘤 血常规（介休市医院）Hb57g/L。 诊断：子宫肌瘤 失血性贫血 产科病历书写 病史 1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。 3.早孕反应与胎动开始时间； 4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5.孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。 6.过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。 8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。 体格检查 注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。 1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。 3.直肠（阴道）指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。 辅助检查 转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。 （B超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等） 入院诊断 按下列次序排列： 1.妊娠周数（周数后加天数如39周，37周+3），孕次、产次、胎方位、临产否。 如：孕1产0宫内妊娠39周LO