第一组教学查房.ppt

* 教学查房 李培 一.病史简介 二.护理查体 三.现存主要护理诊断 四.已给予的护理措施 五.健康教育 六.相关知识讲解 现病史：患者，夏荣祥，男，67岁，因“反复心悸、心紧、气促1+年，加重10+天”于2009年7月1日入院。入院前1+年，无明显诱因出现心悸、心紧、气促，活动后气短，胸闷、偶感胸痛，咳嗽时加剧，无恶心、呕吐，无黑蒙、晕厥。入院前3+月，因心累、气促、咳嗽、咳痰，痰中带血到当地医院就诊，诊断为“肺CA、冠心病”经治疗（具体不详）效果欠佳。入院前10+天，上述症状加重，并出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，双下肢凹陷性水肿。为求进一步治疗到我院门诊就医，以“房颤、心衰”收入我科。 既往史：DM病史4+年，长期口服降糖药，效果尚可（目前控制在9mmol/L），否认肝炎结核等传染病史，否认疫区生活史，否认高血压病史。 体格检查：T 36.4℃ P 58 bpm R 20次/分 BP 138/83mmHg 神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀斑、瘀点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率约58次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝颈征（—），颈静脉无怒张。大便干燥。 辅检(一)： ECG：快速型心房纤颤，左室肥大 UCG：全心稍大，左室壁运动幅度减弱，主A瓣钙化伴轻度返流，二尖瓣、三尖瓣轻度返流 颈部血管彩超示：左颈总A膨大处粥样斑块形成，右侧椎A血流阻力指数增高。 医疗诊断 全心衰 心功Ⅲ级 心房纤颤原因待诊 Ⅱ型糖尿病 诊疗计划 强心、利尿、扩血管 营养心肌，改善心肌代谢 抗炎 监测血压血糖 完善相关检查 P1 舒适的改变 与心功能下降、心肌氧供失调及心律失常有 关 P2 活动耐力降低 与心排血量下降有关 P3 体液过多 与右心衰致体循环淤血有关 P4 气体交换受损 与左心衰致肺循环淤血有关 P5 清理呼吸道低效 与继发肺部感染痰液过多、机体活动 减少有关 P6 潜在并发症 洋地黄中毒 主要的护理诊断 P7 潜在并发症 动脉血栓 P8 便秘 与活动耐力降低致肠蠕动减慢有关 P9 有皮肤完整性受损的危险 与心源性水肿及活动减少有关 P10 知识缺乏 缺乏心力衰竭、心律失常及糖尿病预防和治疗等相关知识 主要的护理诊断 已给予的护理措施 一.休息与活动 1. 取舒适卧位休息，避免左侧卧位 2. 吸氧,保持呼吸道通畅,吸痰prn,协助翻身拍背 3.根据心功能分级制定活动原则 4.活动中监测：最大活动量指征（脉搏、呼吸困难，胸痛，心悸，疲劳） 已给予的护理措施 二.饮食护理 1.低热量、低脂、低碳水化合物、低胆固醇、低盐、高纤维素、高维生素饮食，防止便秘 2.控制总热量，每餐热量合理分配，按时进餐 3.记录每日体重变化，控制水钠潴留 已给予的护理措施 三.用药护理 1.告知遵嘱用药的重要性，准确及时用药，静脉用药严格控制滴速、种类、总量 2.观察药物不良反应:硝酸酯类药物、降糖药物、利尿药物、抗凝药物、洋地黄 3.定期监测血糖尿糖变化，调整药量 已给予的护理措施 四.防治感染 1.皮肤护理：宽松棉质衣物勤更换，适当更换体位防止压疮 2.呼吸道护理：病室通风，避免受凉，指导口腔护理 3.泌尿道护理 4.足部护理：选择合适鞋袜，勤更换，避免外伤，促进血液循环，每天检查双足一次 5.遵医嘱使用抗生素 　　人工心脏起搏器： 心脏起搏器 pacemaker 五.便秘的护理 1.建立正常排便形态：定时排便 按摩技术 适度运动 2.饮食：粗纤维饮食，摄入适量水份 3.用药护理：遵嘱给予轻泻剂，观察大便性质 已给予的护理措施 已给予的护理措施 六.病情观察（一） 1.每日测T、P、R、BP，体重，记录24h液体出入量 2.观察心率、心律，有无心累气促、口唇发绀，心悸、胸闷、晕厥 3.定期监测病人血糖尿糖水平，动脉血气分析及电解质变化 六.病情观察（二） 4.观察动脉栓塞指征：胸痛、呼吸困难，肢体异常感觉，肢端循环是否良好，远端动脉搏动情况，有无间歇性跛行 5.观察有无出血倾向 已给予的护理措施 健康教育 1.生活指导：生活规律，避免过度紧张，保持情绪稳定，睡眠充足，运动适量，注意保暖，冬季减少外出