休克的目标指导性治疗与护理.ppt

两组死亡原因比较 对照组有更多死于突然心血管系统崩溃 两组死于MOF的无差异 平均每7个severe sepsis or septic shock 患者，采用EGDT治疗，可以减少1个死亡 质疑的问题 CVP 不能很好的代表血管内容量 SmvO2 and ScvO2 与心输出量和组织氧合相关性不好 应用红细胞增加SVO2是否恰当 红细胞不增加氧利用 陈旧红细胞可能导致组织缺氧 * * PUMCH 总结 Early and aggressive treatment of circulatory failure based on a physiologic protocol targeting ScvO2 * 休克的早期目标指导治疗与护理 o-o * * PUMCH 概念 基本概念 　　　休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。 * * PUMCH 血流动力学监测应用于临床 循环监测指标逐步丰富－连续定量 可反馈指标－滴定式治疗 休克的血流动力学分类 * * PUMCH 休克治疗 支持治疗 　　　提高氧输送 　　　　　循环支持－－血流动力学 　　　　　呼吸支持及Ｈb 　　　脏器功能支持　肾ＣＢＰ；肝ＭＡＲＳ 　　　营养支持 辅助治疗：激素；严格控制血糖；ＡＰＣ等 病因治疗 　　　 　　　 循环支持中的问题 用什么指标判断治疗有效？ 是否血压、心率、尿量、神志状况正常就足以认为循环支持已经达到终点？ 用什么指标判断治疗是否充分？ 是否不同的指标对治疗策略和结果有不同的影响？ 采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从而降低死亡率？ 常用指标 传统指标 —— 新指标 全身性指标 —— 局部性指标 循环指标 —— 代谢指标 床旁指标 —— 实验室指标 高技术需求 —— 低技术需求 治疗终点 目标指导性治疗 （GDT） 预设目标 治疗措施 量化调整 及时监测 出现休克 限时完成 预设不同目标的GDT 以超正常氧输送作为目标 超正常全身氧输送指数 超正常全身氧消耗指数 超正常心指数 没有得到一致结果，多数研究没有改善死亡率，1个研究增加死亡率 以其他PAC测量指标为目标 正常氧输送、心输出量、混合静脉血氧饱和度、肺动脉嵌压、动静脉氧含量差 没有得到一致结果，2个大型研究没有显示改善死亡率 以全身性代谢指标作为目标 传统指标＋ 血乳酸 碱剩余 显示出较好结果，但研究数量少规模小，干扰因素多 以局部组织灌注指标为目标 传统指标＋ 胃粘膜内pH 经皮氧分压和皮下氧分压 显示出较好结果，但研究数量少规模小，干扰因素多 但作为预后指标 全身血流动力学指标乃至乳酸正常时发现内脏器官缺血方面仍具有临床价值 早期目标指导性治疗 1997.3 —— 2000.3 共263例严重感染或感染性休克患者 入选标准 满足2项SIRS标准 在入急诊室后经过30分钟内补晶体液20-30ml/kg后 收缩压仍≦90 mmHg 或乳酸 4 mmol/L 目 标 中心静脉压 8-12 mmHg 平均动脉压 ≧ 65 mmHg 尿量 ≧ 0.5ml/kg ScvO2 ≧ 70% * * PUMCH 在急诊室治疗后所有预设目标实现率： 研究组为99.2% 对照组为86.1% ScvO2 70% 两组实现率 60.2% VS 94.9% (P0.001) 6小时内 研究组的MAP、ScvO2和BE显著高于对照组 心率、CVP、乳酸、pH值没有差异 7-72小时 EGDT组ScvO2、乳酸、碱剩余、pH显著好于对照组 CVP相似 * * PUMCH In-hospital mortality (%) 46.5 30.5 49.2 33.3 56.9 44.3 28-day mortality (%) 60-day mortality (%) 0.009 0.03 0.01 p value N Engl J Med 2001;345:1368-77 EGDT CONTROL 72小时后研究组的疾病严重程度低于对照组 13.0±6.3 vs. 15.9±6.4 住院死亡率 研究组30.5%，对照组46.5% 在急