妊娠高血压综合征椎管内阻滞应关注的问题.ppt

妊娠高血压综合征椎管内阻滞应关注的问题 兰州军区兰州总医院麻醉科 耿智隆 妊娠高血压综合征(简称妊高征)是妊娠期特有的疾病，发生于妊娠20周以后 发病率国内为9.4%，国外报道7%～12% 妊娠高血压综合症包括 1、妊娠水肿 2、妊娠高血压 3、妊娠蛋白尿 4、先兆子痫 5、子痫 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压 妊高征临床表现： 三大症候群 高血压 蛋白尿 浮肿 重度患者伴有头痛、眼花，甚至抽搐、昏迷、胎盘早剥、严重者母婴死亡 为了避免严重并发症的发生，减少妊娠高血压综合征孕产妇和围生期儿童死亡，国内外均主张适时采取手术终止妊娠 妊娠高血压综合症分类 妊高征的基本病理生理改变 全身小动脉痉挛 特别是直径200μm以下的小动脉易发生痉挛 小动脉痉挛可导致心、脑、肾、肝重要脏器相应变化和凝血活性的改变 妊高征常有血液浓缩，血容量不足，全血及血浆粘度增高及高脂血症，可明显影响微循环灌流，促使血管内凝血的发生 妊娠高血压综合征麻醉选择的原则 麻醉方式选择要考虑患者术前凝血功能情况及全身合并症的情况而定 对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应选椎管内麻醉，首选硬膜外阻滞，亦可选蛛网膜下腔阻滞或腰硬联合阻滞 硬膜外阻滞禁忌者，重度妊娠高血压综合征合并心衰、肺水肿、凝血功能异常、子痫发作并气道梗阻、意识不清无法有效配合、ASA Ⅲ级～IV级者，考虑选择全身麻醉 椎管内阻滞应关注的问题 一、术前准备 详细了解患者术前治疗情况，在病情许可的情况下进行抗心衰、解痉、扩容、降压、镇静、利尿、纠正电解质与酸碱平衡紊乱等治疗 子痫已控制12h者，才考虑剖宫产终止妊娠 病人术前已采用镇静解痉及降压治疗，应注意这些药物的副作用和对麻醉的影响 如硫酸镁在镇静解痉的同时，如果血药浓度过高，会产生呼吸抑制甚至心跳停止 利血平可使内源性儿茶酚胺消耗，低血压时对升压药不敏感等等 二、液体选择和输注 虽伴有大量水钠潴留，但因为液体和蛋白质转移到血管外间隙，可能呈血容量减少 术前病人可能已采取限制食盐摄入和液体输入，且可能行利尿治疗，故麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量 椎管内麻醉导致交感神经阻滞，阻滞区域血管扩张 液体种类 选择胶体液扩容纠正血容量不足相对于晶体液扩容来说，效能更强，更为合理 晶体液因可增加组织间隙水肿，胶体液或许是更好的选择 椎管内麻醉（硬麻），大约在10分钟左右可以达到效果，交感神经阻滞时间比实际麻醉平面出现时间要早而且要广，由于此时间段麻醉对血容量的再分布影响比较大，所以此时的补液要快，种类到是没有什么要求，关键在于补充血容量（大约500ml，最好在有中心静脉压监测的情况下进行，以CVP不超过6cmH2O为宜）。手术开始后，要注意手术的出血对血容量的影响，此时可以补充胶体+晶体。 三、术中维持血压在合理水平 严重的低血压，致使子宫胎盘灌注减少和胎儿窒息 血压急剧升高，加重心脏负担  血压控制在140-150／90mmHg对母婴最有利 收缩压升高和降低的幅度＜25% 预防发生仰卧位低血压综合征 用扩容不如用升压药来维持血压的平稳 由于妊娠高血压疾病患者的胶体渗透压下降、小动脉痉挛及血管壁通透性增加，过度扩容易引起血压剧升和肺水肿 舒张压超过100 mmHg的子痫产妇，单纯输入晶体扩容并不足以防止低血压，却会导致肺水肿的发生  血管收缩药的应用 妊娠高血压疾病患者对麻黄素的反应性增高，静脉注射小剂量（2.5～5mg）的麻黄素即可恢复和稳定血压 小剂量 分次 缓慢 如监测有高血压，可应用硝酸甘油降压 血压不要急升急降，避免循环波动 四、椎管内麻醉的选择 连续硬膜外腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞 腰硬联合阻滞 （一）连续硬膜外腔阻滞 硬膜外阻滞可有效地抑制手术创伤，使机体应激反应减轻，是一种安全、有效的麻醉方法，并可能有助于妊高征的治疗。 国内首选的麻醉方法 首选硬膜外阻滞的原因（1） 妊高征与血管内皮损害有关，尤其中、重度妊高征患者内源性NO(一氧化氮)合成减少，释放障碍，且NO含量与SBP、DBP呈明显负相关 硬膜外阻滞后，妊高征患者NO含量明显升高，因此，可以缓解血管痉挛，改善血管内皮细胞功能，合成和释放NO的能力增加，有利于妊高征高血压的缓解 首选硬膜外阻滞的原因（2） 硬膜外阻滞可减少母体儿茶酚胺的释放，降低子宫-胎盘血管阻力，增加脐血流量和绒毛间腔血流量，并改善微循环，防止或减轻胎儿宫内窘迫，减少剖宫产儿的呼吸困难 硬膜外阻滞的实施 方法：选择L2～3或L1～2间隙穿