√第十章 缺血-再灌注损伤.ppt

第十章 缺血－再灌注损伤 (ischemia-reperfusion injury) 病例： 患者，男，54岁，因胸闷、胸痛、大汗1h入急诊病房，经心电图诊断为急性心肌梗死。体查：血压65/40mmHg，意识淡漠，心率37次/min，律齐。既往有高血压病史10年，否认冠心病史。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞。给予阿托品、多巴胺、低分子右旋糖酐等进行扩冠治疗。入院上午10时用尿激酶静脉溶栓，用药完毕患者胸痛消失。10时40分出现阵发性心室颤动（室颤），立即给予除颤，至11时20分反复发生室性心动过速、室颤，共除颤7次，同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。冠状动脉造影：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄。 提问 “为什么在溶栓后出现严重的心律失常?” 病例分析： 1、患者诊断为急性心肌梗死，心肌出现缺血 性损伤； 2、给予尿激酶溶栓，患者胸痛消失，说明治 疗恢复了血供，减轻了缺血性损伤； 3、约10分钟时出现阵发性心室颤动（室 颤），提示冠状动脉溶栓后可能出现了再 灌注损伤。 心脏介入手术 冠脉支架置入前后 缺血-再灌注损伤概念 第十章 缺血－再灌注损伤 第一节 缺血-再灌注损伤的原因及条件 第二节 缺血-再灌注损伤的发生机制 第三节 缺血-再灌注损伤时机体的 功能及代谢变化 第四节 缺血-再灌注损伤的防治原则 小结与复习 第一节 IRI原因和影响因素 第二节 缺血-再灌注损伤的发生机制 一、自由基的作用 二、细胞内钙超载 三、白细胞的作用 四、无复流现象 五、高能磷酸化合物的缺乏 第二节 IRI的发生机制 一、自由基产生增多及其损害作用 （一）自由基--氧自由基 （一）自由基--一氧化氮和脂性自由基 （二）IRI诱导自由基产生机制 （二）IRI诱导自由基产生机制 （二）IRI诱导自由基产生机制 （二）IRI诱导自由基产生机制 （二）IRI诱导自由基产生机制 (一) 正常细胞钙的稳态调节 （二）细胞内钙超载的产生机制 1 Na+/Ca2+交换异常 胞内高Na+的影响 （二）细胞内钙超载的产生机制 1 Na+/Ca2+交换异常 蛋白激酶C（PKC）活化的影响 （一）缺血-再灌注时白细胞增多的机制 四、无复流现象 1）无复流现象(no-reflow phenomenon)缺血的原因解除后，并没使缺血区在再灌注期得到充分血流灌注的反常现象。 2）这种再灌注损伤实际上是缺血的延续和叠加，缺血细胞并未得到血液重新灌注，而是继续缺血，因而损伤加重。 五、高能磷酸化合物的缺乏 1．线粒体受损 2．ATP合成的前身物质减少 3. ATP分解增强 1968年由Ames率先报道脑缺血-再灌注损伤。 有人提出细胞质内钙聚积及氧自由基导致的 脂质过氧化在迟发性神经元死亡中起重要作用。 其它器官IRI 1972年Flore研究肾缺血-再灌注损伤 表现为线粒体的损伤，导致急性肾小管坏死 1．趋化因子生成增多 细胞膜磷脂降解 中性粒细胞激活 2．细胞粘附分子生成增多 三、白细胞的作用 细胞损伤 (二)中性粒细胞介导的再灌注损伤 微血管损伤 微血管内血液流变学改变 微血管口径改变 微血管通透性增加 再灌注 损伤 释放活性氧 释放各种颗粒成分 产生各种细胞因子 A：造成血管壁损伤；B：液体流入组织间隙引起水肿； C：红细胞聚集呈缗钱状；D：白细胞粘附于内皮细胞； E：毛细血管狭窄； F：血小板； G：血栓形成 总结：IRI的主要发病机制 再灌注 中性粒细胞 无复流 致炎因子↑ 氧自由基↑ 钙超载 细胞损伤 缺血 O2 Ca2+ 细胞坏死 缺血损伤恢复 第三节 IRI时机体的功能及代谢变化 一、IRI对心功能的影响 再灌注性 心律失常 心肌动作电位时程不均一 心肌动作电位后延迟后除极的形成 心肌电生理特性改变 纤颤阈降低 NO减少 心功能 变化 心肌舒缩 功能降低 心肌顿抑 钙超载 自由基爆发性生成 概念：是指心肌短时缺血尚不足以造成心肌坏死，但再灌注 恢复正常或接近正常的血流后，其机械功能障碍却需 数小时、数天、甚至数周才能完全恢复的现象。 与心肌坏死，心肌持续性缺血等引起的心功能障碍不同 特点：有潜在的可恢复性。 心肌顿抑 心肌代谢变化 ATP含量降低 ATP合成的前体物质不足 缺血心肌对氧利用障碍 细胞膜破坏 肌原纤维结构破坏 线粒体损伤 心肌超微 结构变化