2011年乡镇卫生院院长培训.ppt

新农合相关政策及资金监管 课程安排 2011年新农合各项相关政策 新农合基金监管 近几年社保基金违规案例 新农合相关政策及资金监管 一、2011年新农合各项相关政策 一、2011年新农合各项相关政策 1、参合率 2011年参合率继续保持在90%以上 确保参合率稳定在98%以上 截止2011年3月末，我市参合人口达1，035，396人，参合率达99.93% 一、2011年新农合各项相关政策 2、筹资标准 各级政府补助 120元 200元 其中 中央财政60元 108元 省级财政51元 75元 县区级财政9元 17元 个人缴费 30元---50元 两年内个人缴费提高到50元 一、2011年新农合各项相关政策 3、补偿标准 门诊统筹 住院统筹 一、2011年新农合各项相关政策 （1）门诊统筹 门诊统筹的概念 门诊统筹是新型农村合作医疗制度的另一种补偿模式 。指在新农合总基金中提取一定比例的资金，对参合农民在县域内定点医疗机构就诊的门诊医药费用，按规定的补偿范围、一定的补偿比例报销门诊医药费的制度。 开展门诊统筹的意义 发挥新农合制度互助共济的作用 发挥乡村两级医疗卫生机构提供基本医疗服务的功能 扩大参合农民的受益面，满足农民门诊常见病、多发病的诊治需求 引导参合农民有病早治,减少不必要的住院 一、2011年新农合各项相关政策 门诊统筹与家庭账户的区别 一、2011年新农合各项相关政策 从某县住院率的调查结果说明，门诊统筹试点的住院率小于家庭账户模式试点的住院率，这说明只要农民有病及时治疗，防止小病不会拖成大病，大病发生的概率可能会减少。从这个方面来看门诊统筹可以减少住院基金超支的风险。门诊统筹能培养农民的互助共济意识，这对新型农村合作医疗的长期可持续性发展是非常重要的。对农民来说，门诊统筹模式的门诊资金在管理第三方的手中而非自己手中，农民将会更关注资金的管理和使用规则 一、2011年新农合各项相关政策 2011年门诊统筹补偿标准 普通门诊：每人每年40元左右，报销标准60%左右 门诊慢病：5000元 门诊大病：25000元 一、2011年新农合各项相关政策 （2）住院统筹 补偿标准 2011年新农合政策范围内住院费用报销比例提高到70%以上，统筹资金最高支付限额提高到全国农民年人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元。 原则上乡镇级 80%以上 县区级 60%以上 省、市级 40%以上 未经转诊及省外 25%以上 一、2011年新农合各项相关政策 儿童“两病”的报销 儿童白血病、儿童先天性心脏病 到指定的定点医疗机构就医，由定点医疗机构实施即时结报。 坚持分级治疗的原则，能够在县级医疗机构救治的病种，就在县级医疗机构治疗。复杂、疑难病再选择三级医疗机构就医。 新农合报销比例医疗费用的70%，民政部门选择性报销20%（即只报贫困及被救济人口），患者自付10%。对民政部门不能报销的费用，要提前向患者家属解释清楚，新农合仍按70%报销，患者自付30%。 一、2011年新农合各项相关政策 住院费用大额申报制 住院患者在乡级医疗机构住院总费用超过1000元 县（市、区）级医疗机构住院费用超过4000元 医疗机构必须向新农合管理部门上报，新农合管理部门在检查后，要有是否继续治疗的批复意见，未经批复多产生的费用由医疗机构承担。批复不及时或没有批复的超费用病例，责任由新农合管理部门承担。 新农合相关政策及资金监管 二、新农合基金的监管 二、新农合基金的监管 1、对定点医疗机构的监督 执行合作医疗管理规定的情况 医疗行为的规范性，有否不合理检查、治疗、用药、收费等违规行为 严格审核、合理补偿报销医疗费用，报销程序及时、方便 有无弄虚作假、虚报冒领补偿费用情况 二、新农合基金的监管 2、定点医疗机构不规范行为的表现形式 定点医疗机构不规范行为产生的动机 主观故意 客观无知 定点医疗机构不规范行为的表现形式 诊疗行为的不规范 收费行为的不规范 其他行为的不规范 二、新农合基金的监管 诊疗行为的不规范： 药品使用不合理、不规范； 不遵循诊疗规范，不遵循技术操作规程； 不合理化验、检查； 病历书写、管理不规范； 不坚持出入院标准