heart failure（part 1）-2010.ppt

其他体液物质的产生和作用 心肌损伤、负荷过重等 缩血管物质(NE、AgⅡ、ET1、NPY、VP等）↑ 扩血管物质(ANP、BNP、NO、PGE2、PGI2、AM等）↑ 细胞因子↑ （cytokines） 氧自由基生成↑ 心脏负荷↑ 心肌改建 心力衰竭 TNF-? ↑ 细胞凋亡 心肌改建 IL-1，IL-6 ↑ 心肌结构损害 Ca 2+转运障碍 猜猜看：既然TNF-α会促进心衰的进展，那么用中和抗体对抗它就能治疗心衰吗？ 心脏重塑的概念 心室重塑（ventricular remodeling）或心脏重塑（cardiac remodeling）或心肌改建 （myocardial remodeling）都意义相近，remodeling也译成“重构”，文献中以“cardiac remodeling”使用最多。 心脏重塑：在持续超负荷、心肌受损及神经体液调节机制过度激活的情况下，心脏在组织结构、数量、代谢、功能和分子生物学等方面发生的适应性改变。包括器官、组织、细胞和分子生物学水平的重塑。 主要表现：心肌细胞肥大、凋亡、坏死，心肌纤维化，心壁增厚或变薄，心腔扩大或变小，心脏重量增加，能量代谢异常，基因及蛋白表达和功能异常，心功能障碍 心脏重塑的机制 心脏超负 心肌受损 心脏重塑的表现：心肌肥厚 正常心脏 向心性肥厚 离心性肥厚 心肌细胞体积增大，心肌质量增加 离心性肥大 向心性肥大 原因 容量负荷↑ 压力负荷↑ 肌节排列 串联 并联 室壁厚度 变薄或正常或增厚 明显增厚 心腔大小 明显变大 缩小或正常 心肌肥厚 美景良辰空辜负 心脏重塑的表现：非心肌细胞增生 间质纤维化 (Azan染色） 间质明显增生 正常心肌 心脏组织 心肌细胞（1/3数量，70%体积） 非心肌细胞（2/3数量，纤维细胞、内皮细胞、神经细胞、血管平滑肌细胞） 细胞外基质（ECM，胶原为主） HCM心肌 正常心肌 肥大心肌 心肌排列紊乱 心脏重塑的表现：肥厚型心肌病 正常心脏 向心性肥厚 心肌组织变性脱落和间质纤维化 心脏重塑的表现：扩心病 给剧本《柳叶刀》挑错：顾明道知道年轻女患者丁凝夏的扩心病，只能采用心肺联合移植手术才有希望…… 在此处血流中断 梗塞部位 心脏重塑的表现：心肌梗塞 室壁瘤 纤维化 心脏重塑的表现：心肌细胞表型改变 原发事件 冠心病 糖尿病 肥心病 心肌炎 扩心病 高血压 去分化（胚胎基因激活） 应激反应（凋亡） 代偿 心肌肥厚 失代偿 心力衰竭 表型预测 基因表达谱 ANP、BNP↑（心衰标志分子） TNF-α 、AM、iNOS ↑ 胶原表达（I型大于Ⅲ型）↑ 胎儿型肌钙蛋白TnT和TnI ↑ β1受体表达↓ ANP Actin alpha 1 心衰时发生改变的基因非常多（如下图），以上仅是个别例子 心脏重塑时器官、组织、细胞和分子水平的变化 请挑错：TNF- α、ANP、BNP、AM和iNOS在心衰时都表达增高，其作用都是促进心肌改建吗？ 心脏重塑的代偿意义和不利影响 代偿意义： 1.心肌总体收缩力提高,有助于维持心输出量 2.室壁厚度增加,降低室壁张力, 心肌耗氧量减少 不利影响： 1.向心性肥大致心肌缺血和舒张功能障碍 2.离心性肥大致房室返流和收缩功能异常 3.心肌结构、代谢和功能异常最终致心衰 小结：短期有利的代偿适应 心肌受损、超负荷 神经-体液因素激活 回心血量↑ EDV↑ SV↑ CO↑ HR↑ 心肌改建 心肌收缩力↑ 小结：长期有害的代偿适应（Maladaption） 心肌受损、超负荷 心泵功能不全 心肌改建 神经-体液因子、细胞因子活化 心衰 血流动力学异常 血管收缩水钠潴留 * * * * 我们教科书对心衰的定义是经典的，强调泵血功能的降低和心输出量的减少。但定义过于严格，与临床上“早期治疗”的原则相抵触。 * 全身组织灌流不足并不是心衰的主要死亡原因。请看日本的一个临床统计结果，慢性心衰的主要死因是猝死，90%是死于心脏本身的问题。 * 美国心脏协会对心衰的定义是与时俱进地不断修订的。它强调“心室充盈或射血能力受损”，而不是心输出量减少，体现的是早期治疗的精神。实际上，晚期心衰的治疗缺乏卓有成效的手段，只有早期治疗才是收效最大的。所谓“高明的医师治未病”。 * * * 4 * 肾上腺髓质素（Adrenomedullin，AM)， 第十四章 心力衰竭 南方医科大学 病理生理教研室 廖禹林 豆知识 2. 当一回御医：下面三大巨头，谁患的是冠心病？ 1. 一生心血知多少：心率70 bpm，每博70 mL，活70岁，心脏泵血总量是多少？ A 1800 万升 B 1.8 亿升 C 18 亿升 A 克林顿 B 邓小平 C 叶利钦 罹患或死于心血管