神经外科病人的观察与护理.ppt

神经外科病人的观察与护理 河北工程大学附属医院神经外科 马东周 颅内压的调节 1.正常颅内压: 70-200mmH2O 2.颅腔容积(1400—1500ml) 颅腔容积＝脑组织体积 ＋ 脑血容量 ＋ 脑脊液 第一部分　病情观察 一、意识的观察 　嗜睡： 　　　　是意识障碍的早期表现，主要是意识清晰度的降低，精神萎靡，动作减少。患者持续处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查。刺激停止后又入眠。 昏睡； 　　　患者对较重的痛觉或较响的语言刺激方可唤醒，能作简短、模糊且不完全的答话，当外界刺激停止后立即进入熟睡状态。 浅昏迷： 　　　意识丧失。对强烈刺激可有痛苦表情及躲避反应。无语言应对，不能执行简单命令，可有较少无意识的自发动作。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、肌腱反射及生命体征无明显改变。 深昏迷： 　　　自发动作完全消失，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔反射、肌腱反射等均消失，巴彬基征或趾反射消失，生命体征也常有改变。 去皮层综合征（apallic syndrome）： 　　　为大脑皮层广泛性损伤所致。皮质下中枢及脑干受损较轻，先恢复，但是大脑皮层仍处于抑制状态。患者能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢肌张力增高，病理反射阳性。吸吮反射、强握反射、紧张性颈反射可出现，甚至喂食也可引起无意识的吞咽，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，大小便失禁，存在觉醒和睡眠周期。上肢屈曲，下肢强直。 无动性缄默（akinetic mutism）： 　　　又称睁眼昏迷（coma vigil）、膛目昏迷、醒状昏迷，为脑干上部或丘脑的网状结构激活系统有损害，而大脑半球及其传出通路基本正常。患者能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动。大小便失禁，肌肉松弛，无锥体束征。给刺激不能使其真正清醒。存在睡眠醒觉周期。 闭锁综合征（locked-in syndrome）： 　　　见于脑桥基底部病变，患者四肢及脑桥以下脑神经均瘫痪，仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系，因大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害，故意识保持清醒，但因身体不能动，不能言语，会被误认为昏迷。 　　　意识状态的观察对于颅脑外科病人至关重要，因为意识的变化最能反映患者脑部疾病病人的病情轻重和颅内病理和生理变化。要注意如下情况： 持续性昏迷：多见于脑干损伤、严重脑挫裂伤。 逐渐进入昏迷：脑损伤合并梗塞、脑挫裂伤和并脑内血肿、颅骨骨折合并硬膜外血肿、脑肿瘤合并脑疝形成等。 昏迷－清醒－再昏迷，即中间清醒期：脑挫裂伤和并脑内血肿、颅骨骨折合并硬膜外血肿。 二、瞳孔的改变： 　　 　　瞳孔的改变，是脑外科病人最危险的情况，一定高度注意。颅内压增高引起的脑疝瞳孔的变化：单侧先缩小－多变－散大，对光反应迟钝－消失，而后是对侧的变化。眼球固定，去大脑强直。 　　　瞳孔和意识，两者要结合着观察，一般是两者都有变化，是同步的。 　　　前颅凹颅底骨折和中颅凹颅底骨折，可引起动眼神经损伤，是瞳孔散大，但是病人的意识无变化，病人可以清醒。 　　　突然剧烈头痛、出汗、昏迷、呕吐、双侧瞳孔同时散大多见于颅底蛛网膜下腔出血。 　　　视神经损伤，引起瞳孔直接对光反射消失，但是间接对光反射存在。 　　　眼球损伤，也可以引起病人的瞳孔变化，直接和间接对光反射均可以消失，但病人的意识无改变。 三、生命体征： 呼吸： 　　　　鼾声如雷，说明昏迷加深；深慢，是颅内压增高的表现。潮式呼吸：大脑半球广泛性损伤；过度呼吸：中脑被盖部损害；脑桥头端损害：长吸气式呼吸；脑桥尾端损害：丛集式呼吸；延髓损伤：不规则呼吸。 脉搏： 　　　徐缓有力，颅内压增高的表现。细速，病情晚期；细慢，濒临死亡。 血压： 　　　血压升高和脉压差加大是颅内压增高的表现，血压降低是脑外科病人濒临死亡的表现。 体温： 　　　体温的变化与以下因素有关：感染、手术后吸收热、丘脑出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、脑干损伤、脱水热、药物热、输液反应等。 头痛、呕吐、视力障碍： 头痛、呕吐： 　　是颅内压增高的表现，应高度重视 病人随时可能发生脑疝。 视力障碍： 　　可见于颅压增高合并视神经乳头水肿和视神经萎缩。 肢体运动障碍： 　　　是神经系统定位体征，说明颅内发生 较大变化。如脑疝、血肿形成、梗塞、水肿 脑受压迫等。 精神障碍： 　　烦躁不安：见于脑疝早期，额叶脑挫 伤，额叶脑梗塞，脑肿瘤，肝昏迷，尿毒症， 药物副作用等。 七、癫痫发作 　　部分发作： 　　　　单纯部分发作：局限性运动发作、Jackson癫痫、旋转性发作、姿势性发作、发音性发作、体觉性发作、听觉性发作、嗅觉性发作、味觉性发作、眩晕性发作、植物神经症状性发作、精神症状性发作（言语