心肌梗死新认识.ppt

陈旧性心梗示意 影像学证据 示局部存活 心肌丢失 病理学检 查发现愈合 /正在愈合梗 死心肌 新发病理 性Q波 陈旧心梗 满足其一即可 心肌梗死定义更新意义 增加心梗患者检出率，更多早期干预，更多早期二级预防，减少误诊和不确定诊断 统一临床研究标准 第三次全球心梗定义内容的亮点 进一步强调心肌标志物 细化心肌梗死 分类诊断标准 增补心电图 诊断内容 阐述不同病理状态下 心肌梗死特点 拓展影像学 诊断内容 亮点1：细化分类诊断标准 PCI相关MI 2007年 cTn较参考值上限升高3倍 2012年 cTn较参考值上限升高5倍 如基线值原本 已升高，则cTn再升高20%并稳定且有下降趋势可诊断 有造影或尸检证据示血栓，cTn升高1倍可诊断 CABG相关MI 2007年 cTn较参考值上限升高5倍 2012年 cTn较参考值上限升高10倍 亮点2：强调肌钙蛋白变化 CK-MB和cTn可作为心梗诊断的特异性标志物，特别强调cTn的高敏感性和特异性 临床情况下，除心梗外，还有多种情况可导致cTn升高 肺栓塞，心衰，心肌炎，终末期肾病，射频消融术后，PCI后，心脏毒性化疗药物，心脏浸润性疾病，外伤，剧烈运动 亮点3：拓宽影像学诊断技术 超声心动图：定位诊断，评估梗死范围和程度，了解重构和心功能，评估病情变化及药效、介入疗效 三维成像技术：测定EF，评估心肌舒缩运动情况 三维斑点追踪技术：测定心肌应变、应变率，是评估梗死范围与程度的新手段 MR：评估陈旧心梗心肌纤维化 具有前景的技术：IVUS，OCT，分子靶向检测 亮点4：增补心电图诊断内容 增加男性ST-T变化的年龄分层诊断标准 增加影响心梗心电图诊断的情形 亮点5：阐述特殊心肌梗死特点 与手术操作相关心梗： 在实施手术过程中，来自直接的心肌损伤和冠脉闭塞（TAVI、Mitral clip） 非心脏手术围手术期所致心梗： 血供供需失衡，常无症状，推荐术前、后48-72h检测心肌标志物 ICU内发生的心梗： 原发动脉粥样硬化；血供供需失衡；儿茶酚胺或毒素所致 心衰相关心肌缺血或心梗： 心衰患者体内高浓度儿茶酚胺及其他神经体液激素直接损害心肌，导致cTn升高，但其数值标准尚无统一规定 心肌梗死的临床特征 心肌梗死是心肌缺血导致不可逆性的心肌细胞坏死，血液灌注供求平衡失调的结果 症状：胸痛、胸闷或呼吸困难，不适感可放射至左臂、下颌或上腹部、背部 特点：通常持续30分钟以上不缓解，不适呈弥散性、休息不缓解，可有明显呼吸困难，恶心呕吐或晕厥 发病机制 心肌细胞坏死 功能心肌减少 瘢痕心肌 心功能明显下降 心输出明显减少 动脉粥样硬化 冠脉闭塞 心肌长时间缺血 急诊诊断程序 目标： 10min完成临床检查 30分钟内开始溶栓治疗 90分钟内PTCA/PCI AMI诊断流程图 心梗后心肌酶谱变化规律 AMI患者危险性评估 18导联心电图，ST段抬高的导联数越多，病死率越高 女性、高龄（70岁）、既往心梗史、房颤、前壁心梗、啰音、低血压、窦速、DM属高危 NSTE-ACS 缺血性胸痛表现为非ST段抬高 心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关 治疗策略 院前急救 一般治疗 药物治疗 解除疼痛 血运重建 治疗心衰及休克 预防、治疗心律失常 其他治疗 生活方式宣教 控制情绪，乐观豁达 适度锻炼，动静结合 合理饮食 坚持治疗，定期复查 戒烟 结语 时代在变，科技在发展，观念在更新 检查手段日益完善，病理生理认识在不断深化甚至完全改革 需紧跟国际理念 谢谢！ * 对于心梗定义标准化的议题，最早由Dr.Kristian Thygesen和Dr.Joseph Albert牵头在ACC、ESC的支持下进行相关的工作 * 特殊类型心梗包括：心脏手术相关心梗：瓣膜手术、TAVI、mitral-Clip等，其诊断与CABG相关心梗相同（多为1或2型心梗）。非心脏手术相关心梗。再次心梗（28天内）。复发心梗（28天以后）。 * TAVI：经皮穿刺瓣膜成形术。Mitral clip：二尖瓣抓捕。 心肌梗死新认识 历次心肌梗死定义 1979年WHO标准 2000年ESC/ACC标准（通用标准第一版） 2007年ESH/ACC/AHA/WHF标准（通用第二版） 2012年ESC/ACC/AHA/WHF标准（通用第三版） 2012年9月中国医师协会推荐在我国采用心肌梗死通用第三版 1979年WHO心梗定义 符合以下三条标准中两条： 典型症状（胸痛、胸闷、气促等胸部不适） 酶学升高 典型心电图改变包