深圳社会医疗保险岗前培训20101231(红蓝版).ppt

深圳市社会医疗保险岗前培训 深圳中海医院 梁洪 目录 定点项目与医疗行为 如何使用个人帐户 门诊大病类型分两类 住院医保、农民工医保转诊 住院医保、少儿医保、农民工医保绑定须知 住院医保、少儿医保、农民工医保记账比例 综合医保门诊大型设备待遇 住院医疗记账待遇享受 合理用药 关于妇科、产科办理医保手续新指南 工伤医疗保险 深圳市社会医疗保险新版药品目录说明 深圳市社会医疗保险诊疗项目和生活服务设施不列入基本医疗保险基金偿付范围说明 深圳市社会医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用 一、定点项目 1.我院已定点：综合医保（生育医保）、住院医保（生育医保）、农民工医保、少儿医保、工伤医保 2.待遇享受时间：参保人自当月办理参保手续，次月1日起享受医保待遇（当月交费/次月享受；当月不交费/次月不享受）。参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，参保人停止享受医保待遇，如果有个人账户余额可继续使用。而少儿医保当月交费，当月享受医保待遇。 3.坚持“以病人为中心”的服务准则；门诊严格执行：首诊负责制、基本用药、基本技术、基本服务、基本收费；住院严格执行：掌握出、入院标准，因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药；实行门诊和住院费用清单制。 4.医院医务人员必须坚持的原则： 1）必须核验社保卡，杜绝使用非本人社保卡的人员享受社会保险医疗待遇。 为参保人提供医疗服务时，杜绝超范围记账；杜绝将不符合住院标准的参保人住院治疗，或采用挂名住院、分段计账、病历内容与实际情况不相符等方式任意延长参保人住院时间的；杜绝电脑录入的基本信息、收费项目等与病历记录不相符的。 2）所有社会保险处方单、治疗单、申请单应填写参保人的社保卡电脑号或卡号，及其申请单的基本信息（单位或住址、电话等）；参保类型章，社保处方均应签名后+加盖带有医生工号的签章，或签名后+写医生工号。 社会保障卡一次刷卡只能记录一次消费，不得记录或储存磁条信息多次消费。 二、如何使用个人帐户？ 在所有医疗保险中，只有综合医保才有个人账户，在我院门诊部通过挂号时，可在挂号签上清晰分辨，①综合医保，个人账户有余额者；②住院医保/少儿医保，个人账户无余额，空白者；③农民工医保，个人账户无余额，空白者。 挂号目的：让医生可清晰知道患者属于什么类型医保 1、个人账户的用途：综合医保个人账户积累额3894元，其超过部分： 1）本人在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用； 2）本人及其已参加本市医保的父母、配偶在医院就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；父母社保卡余额超过市上年度在岗职工1个月工资的，可供其子女非绑定医院门诊就医时使用。 关于应用父母、配偶、子女在医院就诊时费用时，医生在检查单左上角处写上“家庭通道（少儿通道）”，收费员按“家庭通道”记账。 3）本人及其已参加本市医保的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费用。 关于应用健康体检、预防接种费用时，医生在检查单左上角处写上“医保体检”，收费员按“体检通道”记账。 2、无个人账户的用途：农民工医保、住院医保/少儿医保门诊费用实行包干制，由医院控制医疗费用。 1、门诊医生：在其子女处方的背面必须注明，父母社保卡或身份证号码；父母、配偶及子女社保卡号；注明关系（如父子关系；留下联系电话并签名）。 2、门诊规范： ①统一以及其父母、配偶及子女名字自费挂号就诊，孩子交费时划扣父（母）社会保障卡，收费员门诊类别选择“家庭通道”。 ② 家庭通道处方均需单独保管。 ③父母、配偶及子女在内地普通门诊的医疗费用自理，不享受以上待遇。 三、门诊大病类型分两类： 第一类14种包括高血压（Ⅱ、Ⅲ）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。 适用于综合医保参保人 第二类3种包括慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、 器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、 放疗、核素治疗。 适用于综合医保、住院医保、农民工医保参保人。 其中：肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医保参保人；而心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地补医保参保人（综合医保、住院医保）。 因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊 用抗排斥药，恶性肿瘤（含白血病）门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，血友病及再生障碍性贫血门诊治疗。 适用于少儿医保参保人。 提示：农民工医疗保险参保人患门诊第二类大病，可到指定医院刷卡记账（目前暂适用于肾衰血透）。 实际操