医学人才的临床思维培养.ppt

* * * * * * * * * * No.17 * No.19 * No.20 * No.21 * * No.25 * * * * * * * * * * * * * * * * * * 实行盲法的技术问题 按随机分配方案对不同干预措施分配编码，编码计划应有补充量, 同时准备应急信封，以便必要时揭盲, 盲底妥善保存 对安慰剂也要进行药检 用双模拟(double dummy)的技巧实现盲法 用胶囊技巧使不同药物外观相同 基础治疗技巧(base medicine technique) 科研在不同水平均可发生变异 无论设计如何严谨，科学试验总会有误差存在。在不同水平均可发生变异（variability）如 个体变异（individual variability） 测量变异（measurement variability） 环境变异 （enviromental variabilitv） 随机误差和系统误差 A和B靶弹孔都围绕中心分布，分散程度不同, A靶变异少，准确性（accuracy），精确性（precisinn）较好 B靶分散程度大，是由于随机误差造成的，从而影响结果的精确性 C和D靶的分散程度相似，但D靶上的弹孔簇远离中心，是由系统误差造成,但仍可具有精确性 由系统误差所致的错误称为偏倚bias，偏倚的作用主要是降低真实性, 使研究结果偏离真实值，其大小和方向取决于偏倚的特点和严重程度。 科研质控的目的 任何科研都应力求将系统性误差Systematic error 即偏倚Bias控制到最低最小. 要善于在科研设计、实施及总结过程中分析偏倚，控制偏倚，处理偏倚。 采取严格的质量控制措施。 识别偏倚bias 偏倚可以产生于研究过程的任何环节，从设计、实施、资料分析和结论推导，都可能出现偏倚。 偏倚可以产生于任何种类研究方式, 描述性和分析性流行病学研究, 病因研究，临床疗效观察，以及诊断试验都普遍存在偏倚的作用。 偏倚的分类 在临床流行病学书籍和文献中，已总结 出二十余种偏倚 按其性质和产生的阶段归纳为三大类 选择偏倚（selection bias） 信息偏倚（information bias） 混杂偏倚（confounding bias）。 1. 选择偏倚  Selection bias 随意选择或按照某种主观意愿选择试验组和对照组，两组研究对象的非研究因素分布不均衡，两组不可比。 错误分类偏倚misclassification bias 由于疾病的诊断标准不明确，或者诊断 方法不完善，错误地将病例判断为非病例归类于对照组，将非病例判断为病例 归类于病例组，产生错误分类偏倚，影响结果的真实性。 失访偏倚  withdraw bias 在观察期中，研究对象中可能有人迁居，有人因药物副作用而停止治疗，有人死亡，结果当观察终止时能够分析结果的人数远少于开始观察时的人数，两组失访率和失访原因可能各不相同。 选择性偏倚的控制和评估 1．随机分配--尽量使两个比较组除研究因素以外其它各种条件保持均衡 2. 尽量选用国内外一致公认的诊断标准， 明确入组标准和排除标准，在研究实施阶段不能轻易改动 3.加强依从性，提高应答率, 减少失访，如有可能，应在无应答者或失访者中进行随机抽样调查以获得应答，并与应答者的结果相比较 4.对罕见病例的病例对照研究可设立两个或多个对照组，其中之一应来自一般人群，其它可以来自医院，代表医院内外不同类型的病人。 5.对试验组和不同对照组的主要基线状况进行比较，以判断是否有选择偏倚在在。 2.信息偏倚 在资料收集阶段，由于观察和测量方法缺陷，使各比较组所获得的信息产生系统误差，又称为观察偏倚（observation bias）或测量偏倚（measurement bias）。 产生信息偏倚的原因主要是诊断或结果判断的标准不明确、既往资料不准确或遗漏、对各比较组采用了不一致的观察或测量方法，以致获得错误信息影响了结果的真实性。 信息偏倚的防止方法 1．采用盲法收集资料 2．尽量采用客观指标 3．保证研究人员的科学态度, 研究开始之前对调查人员进行统一的培训， 严格按照事先制定的标准收集资料， 记录要准确 3. 混杂偏倚 在确定病因或治疗的因果关系时，可能有一个或多个既与因有制约关系，又与果密切相关的外部因素（extraneous factor）起作用，从而掩盖或夸大了