各级质控分析原因和改进措施.doc

从鱼骨图中分析出存在以上问题的主要原因是： 护士填写评估单不认真不严谨，过于形式化，没有充分认识到各项评估单是护理记录的一部分，没有认识到它是具有法律依据的，缺乏敬业精神和慎独态度，把他当成一个工作量，填写不认真，抱有侥幸心理，造成评分不准确及有空项的问题。 医嘱过于依赖PDA签字，责任护士过早打印出医嘱单，在下一班执行时用PDA扫码签字，电脑系统上有签字记录，执行者认为PDA已扫码签字故未打印并手签，但过早打印出的医嘱单上无签名记录；检查医嘱如责任护士当日不在PDA上执行签字，次日无法在PDA上完成签字，导致医嘱有漏签的问题。 个别护士工作方法欠缺，画完体温后不及时查看体温单，未发现满页未打印，患者内镜检查及会诊会将病历送至相应科室，护士画完体温后打印出但病历未及时拿回科室，导致体温单不能加入病历；患者外出，测体温时不在病区，责任护士未及时绘制体温。 患者留置针穿刺处手臂剧烈活动导致静脉压力大，责任护士给予宣教后，患者依从性差，活动时不注意保护留置针，导致休疗时小夹子后有回血。 5、重点环节-输液港患者少，科室接触输液港患者少，临床经验不足，认为输液港是闭合输液装置，不会发生脱管，未进行防导管滑脱评估，穿刺后未标明穿刺者姓名。 四、改进措施： 1、关于护士填写评估单不认真及严谨，对科室的评估单进行动态检查，护理文书指控项目中重点指控，对同一个人一个月大于等于两次评估单评估错误的在科室会议中点名批评，并立即整改。护理文书质量层层把关，将环节质量和终末质量控制相结合，首先文书书写者进行自我质量检查，下一班对上一班进行质量检查，护士长随时抽查，发现问题立即将信息反馈给当事人并限期整改。 2、关于过于依赖PDA签字，现规定责任护士PDA执行医嘱签字后，及时查看病历医嘱有无打印，如过早打印出的医嘱应及时手动签名，检查医嘱不能隔日签名问题已上报信息科，信息科未解决问题前，责任护士及时进行打印签字，避免医嘱漏签名。 3、关于个别护士工作方法欠缺，告知科室人员在画体温时，体温单上有显示住院日数，如住院日数显示为7天或7的倍数，责代表体温单满页，应及时查看并打印。如遇病历在其他科室，应及时将体温单打印出放好，病历拿回后及时加入病历或给下一班做好交班。 4、关于留置针穿刺处手臂剧烈活动，责任护士应反复宣教，告知患者穿刺处手臂剧烈活动后产生的影响，加强患者依从性，积极发挥家属的作用，活动时及时给予协助，并指导责任护士在夹闭小夹子时夹的位置应靠近穿刺处，防止留置针休疗时有回血的现象。 5、重点环节-接触输液港患者少，告知所有护理人员，输液港患者要进行防导管滑脱的评估，在进行穿刺后应标注好操作人的姓名与日期。 五、上月存在问题的成效评价： 上月存在问题 1月频次 2月频次 成效 跌倒再评估 5 2 ↑ 毒麻药及基数药品本的填写 2 0 ↑ 1月存在的主要问题是： 1、跌倒再评估情况。通过上月改进措施的有效落实、改进良好下月继续保持。 2、毒麻药及基数药品本的填写情况。通过上月改进措施的有效落实、改进良好下月继续保持。 六、本月科室无不良事件发生。 七、下月的工作重点： 1、上月没有落实到位的问题：护理文书中发热病人体温单绘制问题下月继续追踪。 2、本月存在最多的问题：导管质控问题占此月质控问题的50%，频次多的问题有输液港评估的问题。护理文书问题占此月质控问题的36%，频次多的问题有漏签医嘱，作为下月工作重点。 3、重点完成的工作：（1）输液港的评估（2）漏签医嘱。 八、需要提交科护士长和护理部协调解决的问题：无。 科护士长： 护士长： 科室：中西医结合科 时间：2018年3月9日 PDA不够用 PDA扫码前打印医嘱 系统不自动更新诊断 科室输液港患者少 临床经验不足 着急回家 物品方面 人员方面 病员服太薄 家属不配合 科室未做统一规定 PDA无法执行前一日检查医嘱 穿刺处手臂剧烈活动 宣教不到位 无开衫衣服 依赖下一班 留置针夹子松 未做好查对工作 护理质量出现这些问题的原因 评估单过多 患者依从性差 不认真检查病历 不及时打印医嘱单 PDA数量少 打印的体温单未放入病历 彩色打印级数量少 专业培训欠缺 打印机坏未及时修 依赖PDA签字 护士责任心不强 留置针夹子夹得位置不对 思想不重视 患者外出未测体温 为提高满意度 未及时指控 表单填写培训不到位 工作经验欠缺 打印医嘱时病历不在 工作方法欠缺 陪护作用未发挥 画完体温未查看有无满