村卫生室设置申请表格.docVIP

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 附表5—2 医疗机构简况 医疗机构名称 开业时间 年 月 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）其他 （ ） 隶属：（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区 （盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部 医疗机构地址 电话 传真 邮政地址 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 m2 建筑面积 m2 其中业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资产 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表5—8 审查、主管领导意见、局长核批 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 主管 领导 意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 附表5—9 核准登记事项 执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人（主要负责人） 所有制形式： 注册资金（资本） 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： m2 建筑面积： m2 诊疗科目： 床位数： 牙床数： 其他项目： 核准药品种类： 附表8 资信证明 设置单位（人） 地址 资金总额： 万元； 其 中：固定资金 万元；流动资金 万元 固定资金来源 构成和数额 流动资金 来源和数额 主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（公章） 财政部门 或其认定 部门意见 审查意见 负责人签字： 年 月 日（公章） 附注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注：无上