病人安全管理与病案管理教材课程.ppt

运行病历检查卵巢癌组（金ⅹ）- 1月共检查病历15份 曹ⅹ：提出表扬，病程记录及病例书写认真、清晰，内容全面、有条理。 徐ⅹ、李露薇、王文艳、郝晋红、张国锐、陈怡：无明显缺陷。 邢ⅹⅹ：出院记录未签字。 任ⅹⅹ：化疗总表未填写。 王ⅹⅹ：化疗总表未填写。 沙ⅹⅹ：入院记录中末次月经填写错误。 首次病程内容有误（病理会诊单位为妇产医院，不是我院） 纪ⅹⅹ：体温单未标记抗生素。 出院指导有笔误（宫颈癌术后禁性生活、盆浴2周？） 曹ⅹ、王ⅹⅹ：病程记录详尽，对病情变化表述及时、清晰 李ⅹⅹ、杨ⅹⅹ：无明显缺陷。 林ⅹ：病史清晰、详细 徐ⅹⅹ：体温单未标记抗生素。 贠ⅹⅹ：交班记录缺入院和交班日期。 杨ⅹⅹ：接班记录缺入院和接班日期、体温单抗生素标记不全 郭ⅹⅹ：术前讨论未签字、术后病程中过于简单（术式仅CRS术） 杨ⅹⅹ：对上次住院治疗后的病情变化描述过于简单（如CA125变化、腹水控制情况）；辅助检查罗列了大量上次住院的检查，缺乏上次出院－本次入院期间的检查。 王ⅹⅹ：对上次住院治疗后的病情变化描述过于简单（腹水控制情况）； 正式病理已回报，入院记录中仍为冰冻病理的结果。 运行病历检查卵巢癌组（金ⅹ）- 2月共检查病历12份 运行病历检查妇三病房（成ⅹⅹ）- 1月共检查病历28份 共同问题： 拷贝病历不仔细，任ⅹ已离开妇三，但经常病历记录任ⅹ大夫查房指示。 已经治愈的疾病应诊断为“××史”，如“肺栓塞史” 电脑打印病历模版中均缺“避孕方式”。 体温单未标记抗生素。 李ⅹ：表扬病历书写认真、用心，均为手写病历，能如实反映病情和查房意见，并且有自己的思考，主动重写病历直到自己满意为止。 王ⅹ：月经量多，同期服用阿司匹林，病史中未阐述两者有无关系和抗凝情况，拟诊讨论中也未讨论。 王ⅹ：呕吐重用冬眠合剂，病程未记录。 陶ⅹ：入院诊断缺胸腔积液。手术志愿书缺住院医师签字。 陈ⅹⅹ：入院诊断中出现入院后才做的化疗。 王ⅹ：手术志愿书、输血同意书缺空白，缺医生签字。 丁ⅹ：锥切的手术指征不准确。 貟ⅹⅹ：妇科检查缺肿物的质地，有无压痛，活动度；手术指征明确而不是无手术禁忌。 王ⅹ：子宫肌瘤患者出现经期延长，周期缩短，但未描述月经量的改变，病历中未提及血色素情况。 运行病历检查妇三病房（成ⅹⅹ） 1月 本月病历质量有提高，盲目拷贝病历减少，偶尔还出现任彤大夫查房 。 王ⅹ、王ⅹ、王文双、单书繁、杨泉林：无明显缺陷。 李ⅹ：表扬 病历手写，书写认真，拟诊讨论思路清晰。急诊首程格式不对。 陶ⅹ：卵巢癌复发患者拟诊讨论过于简单、空洞； PPSC患者拟诊讨论简单，未按照其诊断标准讨论；体格检查系拷贝内科病历－“外生殖器未查”；肌剔的病理单标本来源是“子宫肌瘤”而非“子宫”。 王ⅹⅹ：出院时手术志愿书仍空项，缺住院医生签字。 张ⅹ：CRS术后体格检查，腹部瘢痕仅8cm长;妇科查体格式不对;术前讨论中的手术指征完全copy现病史，多达千余字，重点不突出。 丁ⅹ：卵巢癌复发患者的拟诊讨论仅简单罗列病史，未分析其对化疗是否敏感，化疗效果。 袁ⅹ：首次病程记录格式不对－－缺诊疗计划。 肖ⅹ：多份首页缺项，病程记录未签名。 何ⅹⅹ：手术指征：①41岁，G4P2，②宫颈活检病理：高分化鳞癌，③PB化疗1程，缺少最主要的：Ib1期。 运行病历检查妇三病房（成ⅹⅹ） 2月检查24份 发现主要问题总结： 1．月经生育史中未记录避孕方式 （3人3份，耿ⅹ、丁ⅹ、张ⅹ） 2．出入院记录无上级医师查房记录 （1人1份丁ⅹ） 3．术前、术后病程无第一术者查房记录 （1人1份，耿ⅹ） 运行病历检查 计划生育组（张ⅹⅹ）- 1、2月 丙级病案情况 产科 妇科 全院 丙级病案 0.1% 0.7% 4.3% 与2005年1~6月比较丙级病案情况 主治医对运行病案检查情况 主治医 XXX XXX XXX XX XX XXX 专业组 XX XXX XXXX XXXX XXXX XX 4月 41 16 6 -- 16 8 5月 51 13 14 -- 12 9 6月 42 12 -- 19 17 20 月平均 44.7 13.7 10 19 15 12.3 主治医 XX XXX XXX XX XX XXX 专业组 XX XX XX XXX XXX XX 4月 47 8 -- 7 -- -- 5月 49 -- 10 -- 14 15 6月 44 9 -- -- 12 24 月平均 46.7 8.5 10 7 13 19.5 运行病案检查缺