病例书写规范教程教案.ppt

c、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 d、手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录 e、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。  * 患者入院不足24小时出院的要求： 1、写住院病案首页。 2、写24小时内入出院记录。 患者入院不足24小时死亡的要求： 1、写住院病案首页。 2、写24小时内入院死亡记录。 * 必须有主治医师或主治医师以上医师签名或科主任签名的 1、入院记录 2、再次或多次入院记录 3、24小时内出入院（死亡）记录 4、首次病程记录 5、上次医师查房记录 6、疑难病例讨论记录 7、转科记录（转入内24小时完成） 8、抢救记录 * 9、会诊记录 10、术前小结及术前讨论记录 11、出院记录 12、死亡记录 13、死亡病例讨论记录 14、手术同意书 15、输血治疗知情同意书 16、特殊检查、特殊治疗同意书 17、病危通知书 * 住院病历书写内容及要求 住院病历内容 ?住院病历内容包括住院病案首页、住院记录 、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 * * 病案存在问题 病案首页存在问题： 填写项目不全，有空缺。如：进修医师 研究生实习医师 实习医师、病案质量等要求： 不得出现空项 如无内容可填用“-”表示。 * * 病程记录存在问题：签名缺陷 有上级医师漏签现象。更有甚者，上级医师已经签署意见而管床医师未签字！ 手术记录：存在术者未签字现象 手术知情同意书：存在院方空缺现象 新生儿出生记录：漏签现象 其他 病案排序混乱： 疑难 病例讨论：有未及时讨论现象 * * 要求： 妇科内科外科骨科每周一次病案讨论。质管员应提前一天将讨论时间内容报医务科 。 （8月份开始少讨论一次处罚科室200元） * 病历归档情况： 截止2014.7.20病历归档情况 骨科7月7-14日缺1份：路绳志 外科6月份缺1份 ： 王鹏毅1份 7月1-14日4份：王鹏毅3份 范晓君1份 要求：病人出院后三天将病历上交病案室。 及时归档一份病历奖励10元，未及时归档一份罚20元。 * 《医疗机构病历管理规定》（本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。）的第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 * 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 * * 细节决定成败 责任胜于能力 * 医生的职业应该是天底下最崇高的职业，作为医者也必须具备超出常人的智慧、坚毅、勇气和努力。医者应谨于行，精于思，博于学，善于省。 所以有从医60年的老专家说：我虽从医60年，至今不敢忘记“戒慎恐惧”，而战战兢兢做人，唯恐有负生命。 一个外科医生如果在做第1000次手术时仍能像做第一次 手术那样下功夫，就一定能做成一个好医生。 * 案例：粗心大意 遗憾终生 这是上世纪80年代的一个故事。有一个很大的综合性医院，在国内率先开展心脏室间隔缺损修补术，主刀医生是位非常有名的教授。一天，外地来了一批观摩学习者，医院特意安排了一台先心修补术供观摩教学。但这天同时还有一例扁桃体切除术。接送护士为图方便，将两病孩放在同一辆车上推进手术室，凭感觉一个手术室放一个小孩，将两本病历分别放在了两病孩头旁。 * 开先心手术的教授在对观摩学习者讲解了手术注意事项及要