病历书写要求及示范幻灯教程教案.ppt

病历书写基本要求（要点）; 病历首页的填写说明 (一) 凡栏目中有“口”的，应在“口”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。 (二) 医疗付款方式分为 1. 社会基本医疗保险; 2. 公费医疗; 3. 大病统筹; 4. 商业保险 ; 5. 自费医疗; 6. 其他。应在“口”内填写相应阿拉伯数字。 (三) 职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。 (四) 身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。 (五) 工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。 (六) 户口地址：按户口所在地填写。;(七) 转科科别：如果超过一次以上的转科，用 → 表示。 (八) 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。 (九) 门(急)诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。 (十) 入院时情况 1．危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 2．急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。 3．一般：指除危、急情况以外的其它情况。 (十一) 入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 (十二) 入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期，尽量在三日内确诊，应与病程记录中的确诊日期相一致。;(十三) 出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 1．主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断 产科疾病的诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2．其它诊断：除主要诊断及医院感染名称 (诊断) 外的其他诊断。 (十四) 医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊??标准(试行)的通知》(卫医 [2001] 2号) 执行。 (十五) 病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。; (十六) 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。 (十七) 治愈：指疾病经治疗后，症状消失，功能完全恢复。 (十八) 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 (十九) 未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。 (二十) 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 (二十一) 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。 (二十二‘) ICD—10：指国际疾病分类第十版。 (二十三) 药物过敏：需填写具体的药物名称。 (二十四) HBsAg：乙型肝炎表面抗原。;(二十五) HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。 (二十六) HIV—Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 (二十七) 输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 (二十八) 诊断符合情况： 1．符合：指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 2．不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 3．不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。 4．临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： ; (1) 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 (2) 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 (3) 病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。 (4) 病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 (二十九) 抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录(包括抢救起始时间和抢救经过)。 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。P31; (三十) 签名 1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 2．编码员：指负责病案编目的分类人员。 3