病历书写要点教学讲义.ppt

电子病历书写要点  湖南省肿瘤医院医务部  张悦红 主任医生 ;; 林巧稚要求实习医学生每人完成初产妇分娩全过程的观察记 录。然而结果却出人意料，最终，林巧稚只在一个学生的观察记录 上批了“Good”，其余全部被退回重写。 学生们百思不得其解，硬着头皮请教林教授，林巧稚严肃地说 “你们的记录没有错误，但却不完整，漏掉了非常重要的东西 。 “漏掉了重要东西？那到底是什么呢？”学生们又仔细查看自己 的病历，觉得记录已经挺全面了呀，实在想不出漏掉了什么，可又 不敢多问，于是偷偷地去看那份批了“Good”的记录，对照之下发 现各项记录都没有区别，只是那位同学的病案记录上，只比他们多 写了一句：“产妇的额头有豆大的汗珠……”  由此体现的是这位从医数十载，桃李满天下的医学泰斗级大师对 医学生教育和培养的严厉近乎苛刻：仔细观察、真实客观地完整记 录医疗文书，是作为职业医生必须具备的基本素质；而更多的是 让我们领悟到林巧稚教授字里行间渗透着对待病人的爱心、细心、 责任心和对医学事业的虔诚…..; 蕴含在病历记录中的 医道仁心 ! ;;评价医院医疗质量的重点 就在于评价病历医疗质量 病历医疗质量是医院和医生医疗行为的真实记载，是衡 量医疗质量的客观指标。所以，无论是评价一个医院或是评 价一个医生，都是以每一份病历作为主要载体和重要依据。 突显病历质量工作的重要性 无论怎样强调都不过分！;;;;;;;;病历质控要点和检查方法;病历质控评分标准（卫生厅标准）;;;;病案首页（肿瘤）主要诊断 填写要点;病案首页其他诊断书写内容;提示： 各种检查，如CT、MR、同位素、检验、超声、心电图、 脑电图、介入检查、各种内镜等等检查的阳性结果，临床 医生不能否认的均应归于“其他诊断”---首页必须填写， 不得遗漏其他诊断名称。 例如：超声报告的“肝囊肿”、“脂肪肝”等。 医学影像报??的“成旧性脑梗”“占位性病变”等。 纤维肠镜报告的“肠息肉”等。 检验报告的“血脂增高”、“血尿酸增高”等。 心电图报告的“陈旧性心肌梗塞”等。 等等……….;;;病案首页手术及操作项目书写要点;;病案首页手术操作项目填写要求;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;附：病例分型（二）;附：病例分型与医疗质量判断标准;;;;;三级医生查房记录—医疗核心制度！;;;;;;;;;;;;;;术前小结书写要点;;术后首次病程记录要点（术后即时完成）;;;;;;;;抗生素管理的几个相关概念（一）;抗生素管理的几个相关概念（二）;抗生素管理的几个相关概念（三）;抗生素管理的几个相关概念（四）;感染的诊断：;; 做好第一次 做好每一次