病历书写规范解读培训资料.pptx

《病历书写基本规范》（部分章节）解读;一、概述?;二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）; 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。? 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。? 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。? 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。? 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。?;三、病历书写的原则和基本要求?;?客观;?真实;准确?;规范?; （二）病历书写的基本要求：（略）;（三）打印病历的内容和要求：?; 3、打印病历应当统一纸张，字体和排版格式，打印病历的字迹清楚、易认，符合病历保存期限和复印的要求。? 4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改，（而不是等到病人要出院时才打印签名了事）。完成了录入打印并签名的病历不得修改。; 四、新《病历书写基本规范》对既往“病历书写基本规范”的改进;病历书写基本要求方面;对病历的格式和内容方面（住院病历）; ④辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查和结果。应分类按时间顺序记录。其他医疗机构所做的检查，除需写明该医疗机构名称外，还要注明检查编号（尤其是病理报告）。按照卫生部相关文件精神，实行辅助检查结果互认。; ⑤再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点是：主诉是指患者本次入院的主要症状或体征及持续时间；首先要对本次住院之前的历次住院经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的要求同入院记录。（不能省而写???“见既往入院记录”） ; ; ⑨首次病程记录不能简单地重复入院记录内容，而应该根据入院记录中的资料分析、归纳、整理、概括写出病例特点，拟诊讨论（诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划。;各项病历记录和病历文件的完成时限、书写责任人; 3、上级医师包括主治医师、副主任医师或主任医师。上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗计划等。上级医师日常查房记录的间隔视病情和诊疗情况而定（我院每周至少有一次）。内容包括查房医师姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。; 4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每日至少一次（有时一日数次）。病重患者至少2d一次病程记录；病情稳定患者，至少3d一次病程记录；病情稳定的慢性病患者，可5d一次记录。? 5、阶段小结每月一次。? 6、手术记录由主刀医师手术后24h内完成；特殊情况可由第一助手书写、主刀医师应审核、签名。; 7、术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后及时完成并打印。? 8、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内补记抢救经过，要求记录参加抢救的医务人员姓名和专业技术职务。? 9、出院记录由经治的执业医师在患者出院24h内完成。（不能由实习医师、试用期医师书写）?; 10、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内完成。? 11、对上述病历文件的书写责任人再次明确：入院记录、再次或多次入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等都必须由经治执业医师书写。（实习医师、试用期医师不具备书写资格）; 12、会诊和会诊记录：对会诊时间的规定：常规会诊意见和记录应当由参加会诊的医师在会诊单发出24小时内完成；急诊会诊时应会诊医师应当在会诊单发出10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。外院专家会诊应注明专家所在医疗机构名称。会诊结束后，经治医师应及时在日常病程记录中记录邀请会诊原因，会诊医师的意见以及会诊医师意见执行情况。;手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的新规定;对辅助报告单收集和处理及其他规定; 入院记录（住院病历）的书写内容及注意事项;一般资料?;主诉; 3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此时患者确实无