病历及医疗文书的书写规范教程教案.ppt

科别 年 月 日 时 姓名 性别 年龄 职业 主诉：同住院病历。 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断： 中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断) 西医诊断： 处理： (1)中医诊治：记录治法、方药、用法等。 (2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 (3)进一步的检查项目。 (4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 初诊记录 复诊记录 科别 年 月 日 时 记录以下内容： (1)前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。 (2)各种诊疗措施的改变及其原因。 (3)同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。 (4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。 医师签名： 急诊病历 科别 年 月 日 时 分 姓名 性别 年龄 职业 婚况 地址 联系人 电话 主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。 病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。 体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象 实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断： 中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断) 西医诊断： 处理： (1)有关急诊检查项目及结果。 (2)中医治疗：记录立法、方药。 (3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。 (4)如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。 (5)向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对方签字。 (6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。 医师签名： 住院病历书写 入院记录 姓名： 出生地： 性别： 常住地址： 年龄： 单位： 民族： 入院时间： 年 月 日 时 婚况： 病史采集时间: 年 月 日 时 职业： 病史陈述者： 发病节气： 可靠程度： 住院病历书写 主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。 住院病历书写 现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录，具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。 住院病历书写 内容应包括： ①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 ②主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。 ③伴随症状：描述伴随症状的有关情况。 ④结合中医“十问”，记录目前情况。 住院病历书写 ⑤诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。 ⑥如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。 ⑦如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。 书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。 病历中每页均填写患者姓名、病历号和页序号。日期一律按×年×月×日×时顺序，用阿拉伯数