第七章麻醉教学讲义.ppt

第五节 椎管内麻醉combined Spinal-epidural block 脊柱和椎管的解剖 韧带 皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带 →硬膜外腔→硬脊膜和蛛网膜→蛛网膜下腔 思考题？ 全麻的概念？ MAC的意义？ 判断气管导管在气管内有哪些方法？ 全麻的并发症及处理？ 第四节 局部麻醉local anesthetic 定义 用局部麻药暂时阻断某些周围神经的冲突传递，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉 局 部 麻 醉 药 局麻药 （local anesthetic） 是局部应用于神经末梢或神经干，能可逆地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下引起有关神经支配的部位出现暂时性、可逆性感觉丧失的药物。 酯类局麻药 普鲁卡因 丁卡因 氯普鲁卡因 酰胺类局麻药 利多卡因 布比卡因 甲哌卡因 罗哌卡因 局部麻醉药 按临床时效 短效局麻药：普鲁卡因 中效局麻药：利多卡因 甲哌卡因 长效局麻药：布比卡因、丁卡因、罗哌卡因 局麻药理化性质和麻醉效能 1、离解常数（pKa） pKa愈大，起效时间愈长，弥散性能愈差 2、脂溶性 脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强 3、蛋白结合率 蛋白结合率愈高，作用时间愈长 局麻药的生物转化 吸收 影响因素：药物剂量 作用部位（血供） 局麻药性质 血管收缩药 分布 肺→高灌注器官→低灌注器官 生物转化和清除 在肝脏代谢，酯类主要被血浆假性胆碱酯酶水解，酰胺类在肝内为酶系水解仅少量义原形由尿排出 局麻药的不良反应 毒性反应 高敏反应 特异质反应 变态反应 局部组织损伤 毒性反应 临床分型 兴奋型 精神紧张、多言、谵妄、神志消失，呼吸、 循环先兴奋表现，后转变为抑制表现 抑制性 嗜睡、寒战、惊恐不安、定向障碍，面部和 四肢震颤、抽搐或惊厥，呼吸循环衰竭而致死 处 理：重在预防。停止用药，保持呼吸道通畅，吸 氧，控制惊厥状态，保持循环稳定。一旦发 生呼吸心跳停止，应立即进行心肺脑复苏 毒性反应的原因？ 毒性反应的原因 1.单位时间内用药量、容积过大 2. 误入血管 3. 注射部位血管丰富或有炎症反应 4. 病人体弱，病情严重 5. 其他：未用肾上腺素、pH影响、肝药酶诱导药影响等 毒性反应的预防 关键在于 尽量减少局麻药吸收入血 增强机体耐受性 使用安全剂量(浓度、容积) 加入血管收缩药 注药时回抽 ，避免血管内意外给药 警惕中毒先兆：突然入睡、多语、惊恐、抽搐 麻醉前纠正病人病理状态：高热、心衰贫血、酸中毒。 术中避免缺氧和CO2蓄积 毒性反应的治疗 停药、给氧、维持呼吸； 烦躁、惊厥——iv. 地西泮；吸氧；人工呼吸；肌松药+气管插管+人工通气 监测循环、体温（惊厥可致中枢性高热）——防止脑缺氧； 低血压——iv.麻黄碱10-30mg或DA20-40mg或间羟胺0.5-5mg； 抗心律失常 严重者进行心、肺、脑复苏 2.高敏反应： 病人接受小剂量（1/3、2/3）局麻药，可突然出现晕厥、呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性反应先兆。是一种个体差异。同一病人不同病理状态也有差异。 诱因：脱水、酸碱平衡失调、感染、室温过高等。 过敏反应 定义 指患者第一次用局麻药无反应，但第二次应用时，可出现类过敏表现 罕见 酯类发生机会比酰胺类多 临床表现 注射远端出现皮疹，咽喉水 肿，低血压，血管神经性水肿 处理 静脉注射肾上腺素、糖皮质激素、 抗组胺药 普鲁卡因（奴佛卡因,procain） 不稳定，光、久贮、热、高压减效 酯类短效局麻药，假性胆碱酯酶水解 无刺激，作用快、短、弱 局麻用于神经阻滞、硬膜外、脊髓麻醉。穿透力弱，不适用于表面麻醉 较易过敏，皮试！ 成人一次限量为1 g 丁卡因 tetracaine 酯类长效局麻药 耐高压，久贮变混 作用慢、强、久，麻醉效价为普鲁卡因10倍。穿透力强，表麻好。 用于表麻、神经阻滞、硬膜外和脊髓麻醉。 毒性大！不单用于浸润麻醉 成人一次限量表面麻醉为40mg,神经阻滞为80mg 利多卡因 (lidocaine) 酰胺类，稳定，肝