β-阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识 定稿 10.1.doc

β-阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识 第一版 β-阻断剂在心血管疾病治疗中占有重要地位。β-阻断剂的剂型和分类很多，适应证不断更新，其循证医学证据也越来越丰富。自20世纪60年代问世以来，β-阻断剂已经广泛用于抗心肌缺血、抗心律失常和抗高血压等治疗，近年来在慢性心力衰竭的治疗中也确立了重要地位。在临床实践中需要根据不同类型β-阻断剂的药理学特性及相关临床研究证据来选择恰当的药物。因此，在临床中如何合理应用β-阻断剂仍需要统一认识。 β-阻断剂概述 作用机制 β-阻断剂选择性地与细胞膜上的β受体结合，竞争性、可逆性阻断多个器官中β肾上腺能受体激活产生的作用。β-阻断剂在心脏主要表现负性频率、负性肌力和负性传导作用。β-阻断剂的作用与不同组织器官中β-受体分布和交感神经活性有关。例如，β-阻断剂对运动时的心率影响较对安静状态的心率影响更明显。同时，β-阻断剂对多种器官的作用也是治疗中出现副作用的原因，见下表。 表-1 不同器官中β-受体的分布和作用 组织 受体亚型 作用 心脏 窦房结 β1,β2 增快心率 房室结 β1,β2 加快传导 心房 β1,β2 增加收缩力 心室 β1,β2 增加收缩力，加快传导和自发除极 动脉 β2 扩张血管 静脉 β2 扩张血管 骨骼肌 β2 扩张血管，增加收缩力，葡萄糖分解，K+摄取 肝脏 β2 糖原分解 胰腺 β2 胰岛素和胰高血糖素分泌 脂肪细胞 β1 分解脂肪 支气管 β2 扩张气管 肾脏 β1 肾素释放 膀胱和尿道 β2 舒张 子宫 β2 舒张 胃肠道 β2 舒张 神经末梢 β2 刺激去甲肾上腺素释放 甲状旁腺 β1，β2 甲状旁腺激素 甲状腺 β2 促进T4向T3转化 β-阻断剂通过阻断β1、β2受体，部分药物还阻断α受体等多种途径发挥心血管保护作用，主要是阻断了儿茶酚胺对心脏的毒性作用，可能的机制包括： 抗高血压作用：减少心输出量，抑制肾素血管紧张素系统，抑制血管运动中枢和外周交感神经节前释放去甲肾上腺素 抗缺血作用：降低心率、心肌收缩力和血压，舒张期延长而增加心肌灌注。 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的释放：阻断肾上腺近髓细胞β-1受体。 改善左心室的结构和功能，抑制重构：减少心室体积、增加射血分数、降低心率、延长舒张期和冠脉灌注；减少心肌氧耗，通过脂肪组织中脂肪酸的释放改善心肌能量产生，受体上调；减少心肌氧自由基。 抗心律失常，降低猝死率：直接电生理作用（减慢心率、减少异位起搏点兴奋性、减慢传导和延长房室结不应期）和间接作用（减少交感驱动和心肌缺血，预防儿茶酚胺诱导的低钾血症等）。 分类 最常用分类方法的是将β-阻断剂分为：选择性、非选择性和兼具?-受体阻断作用的β-阻断剂。非选择性β-阻断剂同时竞争性阻断β1和β2受体；而选择性β受体阻断剂对β1受体亲和力高于β2受体，因此，也称为选择性β1受体阻断剂。但其对β受体的选择性作用随着剂量的增加而减弱或消失。还有一类β阻断剂可同时通过阻断?1-受体而产生扩张外周血管作用，如卡维地洛和拉贝洛尔。 某些药物还可能出现激动剂样作用，称为内在拟交感活性。具有内在拟交感活性的药物可以引起心率加快等不良作用，故应该避免选用该类药物，如：布新洛尔、吲哚洛尔、醋丁洛尔和氧稀洛尔等。 另外一种分类方法是将β-阻断剂分为亲脂性和亲水性。亲脂性药物口服吸收迅速完全，能进入中枢神经系统，但是具有首过效应，口服生物利用度低，半衰期短，如美托洛尔和普萘洛尔。亲水性药物口服吸收不完全，通过肾脏排泄，半衰期较长，与经过肝脏代谢的药物没有相互作用，很少通过血脑屏障，清除半衰期受肾功能影响（如老年和肾功能不全患者，其半衰期延长而增强药物作用），如阿替洛尔和艾司洛尔。 剂型 β-阻断剂可经静脉和口服给药，某些紧急情况下需要迅速发挥作用时可以缓慢静脉推注或静脉持续注射，最常用的静脉制剂是美托洛尔和艾司洛尔，需要长期治疗的患者继续口服用药。 四、禁忌证： 哮喘； 严重心动过缓或二度以上房室阻滞（未植入起搏器）；但束支或分支阻滞不是禁忌证； 急性、失代偿性心力衰竭； 休克或低血压状态。 五、副作用： 因β受体广泛存在于体内多个器官和组织，因此，在治疗心血管疾病时可能出现治疗以外的作用和临床表现。多数情况下，如患者无禁忌证并且剂量适当，β-阻断剂的安全性良好，但应该避免突然停药。 心血管：β-阻断剂使心率减慢、减慢传导、房室结不应期延长，可导致严重的心动过缓和房室阻滞，尤其是窦房结和房室结功能异常的患者。β-阻断剂通过阻断血管β2受体和相对激活?受体，可能引起肢端冷和“雷诺”现象，具有血管扩张作用和选择性β受体阻断剂的发生率明显减少。β-阻断剂还可能引起冠脉收缩，部分原因是由于?受体介导。 代谢：1型糖尿病患者服用非选