第五讲 医疗问题培训课件方案研究.ppt

大额 医疗 费用 互助 基金 大额门诊 大额住院 一年内门、急诊费用超过 2000元的部分,由大额互助 金支付50%。 一年内超过基本医疗统筹基 金最高限额的由大额互助金 支付70%。 大额互助金的使用 医 药 费 用 70% 30% 个人支付 统筹基金最高支付限额 起付标准 90% 住院费用 统筹基金报销及大额互助使用示意图 最高支付 限额 100000元 最高支付 限额 170000元 基本医疗保险不足之处（上） 个人帐户的支付能力明显不足； 统筹基金并非全部报销,需要个人承担相当大的比例——小于起付线、大于封顶线、介于两者间个人自付部分； 报销范围限于基本医疗保险中所列明的药物——许多先进的药物、治疗手段须个人付费； 对于因病住院无法上班而丧失收入，基本医疗保险无法补偿——这正是住院津贴巨大优势； 基本医疗保险不足之处（下） 费用的报销以实际发生医疗费用为准，如果个人没有发生医疗费用，不能获得任何赔偿，其家庭只能继承个人帐户的部分； 交通事故/工伤/医疗事故/不予报销 医疗保险不予支付的费用主要包括以下几类：1、服务项目类。（1）挂号费、病历工本费。（2）会诊费、出诊费（含家庭病床巡诊费）、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、自请特别护士费等特需服务费用。2、非疾病治疗项目类。（1）各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用。（2）各种减肥、增胖、增高项目。（3）各种健康体检。（4）各种预防、保健性的诊疗项目。（5）各种医疗咨询、医务鉴定项目。3、医用材料类。（1）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（3）埋藏式自动复律除颤器（ICD）。（4）省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 4、诊疗设备类。应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。5、治疗项目类。（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源。（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或组织移植。（3）近视眼矫形术。（4）气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。6、其它。（1）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目。（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。（3）因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残所发生的一切费用。（4）出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。（5）除急诊、急救外，定点医疗机构进行的超出登记的诊疗科目范围以外的诊疗项目。（6）定点医疗机构对外合作的诊疗项目。（7）未列入省、市物价部门规定的医疗服务收费标准中的诊疗项目。 需要特别提醒的社保管不了的八件事1.住院押金（住院要自己先垫钱，比如押 金，还有如果是重大疾病的话要先拿钱再 报销）2.医生红包（住院了，要动手术，开个刀什么的,为了心里踏实，给个红包以求安 心，医生下刀准点呀。）3.手术中的自费器材（社保清单名录中自费器材及药物都是不可报销，一个人生病 时，为了医治，用的都是好器材，而这些 器材都是自费不报销的！）4.ICU药物 （ICU是重症监护，重症的病人用的药品都是进口自费药品，都是不报 销的！）5.住院期间家属额外开销 （住院了家属要 照料，不光是病人累，家属也累，饮食起 居医务照料这些都是要费用的）6.住院及在家休息期间工资及奖金（住院及回家休养期间，按正规的劳动手续只能 有基本生活补贴，主体的工资和奖金是不 会有哪个单位会愿意给的）7.未来的收入损失 （因为生病住院后影响 未来的工作及收入，甚至某些大病后是无 法再继续工作了，断了收入和生活来源这 是个很大的问题）8.交通事故意外（意外和交通事故社保是 不报销的，这就是为什么天有不测风云， 首先一定要给自己和家人买意外保险的原因）所以有了社保的您，未雨绸缪！提前给自己和家人购买充足的人寿保险！所谓社保加商保，生活才更美好！ 算算帐—20万元医药费个人负担多少？ 假设： 某人身患重病，在一年中发生门诊费用30000元；住院费用140000元；自费项目30000元；就诊医院为3级甲等医院。 注：各地起付标准和报销比例稍有不同。 算算帐—20万元医药费个人负担多少？ 费用区间 报销比例 个人 统筹基金 大额互助 门诊费用 0-2000 —— 2000 2000-30000 50% 14000 14000 住院费用 0-1300 —— 1300 1300-30000 85% 4305 24395 30000-40000 90% 1000 9000 40000-78532 9