第十章 医疗保障制度讲解材料.ppt

基金筹集 国家、各级财政拨款 农民个人筹资方式： 由乡村干部、乡财政所人员，村医等上门收取。 通过多种形式代扣代缴。 滚动式筹资。 乡镇卫生院参与，协助农民个人筹资。 服务与补偿 医疗服务：实施诊疗规范与基本用药目录，服务质量、服务态度、服务水平。 补偿模式：20%-80%之间，分段累计补偿。 大病统筹和家庭帐户相结合，确定起保线和封顶线。 监督与评价 合作医疗内部监督 合作医疗外部监督 评价的基本标准 参合率 卫生服务利用率（在各级医疗的就诊率与住院率） 费用控制 服务提供（服务态度、服务质量、服务能力等） 满意度（农民、政府医疗机前自身） (1).乡镇卫生院与新型农村合作医疗的关系 新型农村合作医疗是搞好农村卫生工作的关健；是农村卫生工作的三大支柱之一。 农村卫生工作面临的困境： 高需要，低需求，低资源，低利用。 8、乡镇卫生院在新型合作医疗中的作用 合作医疗与乡镇卫生院的关系是提供服务与获得补偿的关系，两者相互依存，相互促进，具体表现是一方面合作医疗是乡镇卫生院存在和发展的基础；另一方面是乡镇卫生院是合作医疗的“守门人”和服务的重要提供者。 这里有一种做法值得商磋：卫生院具有提供医疗服务和管理合作医疗的双重职能。 我们认为：长远看不利于合作医疗的可持续发展，卫生院的这种双重职能不利于控制医疗费用的不合理增长，使合作医疗基金随时面临收支失衡的危险。在调查中我们不只一次地听到农户反映乡镇卫生院有意拖延疗程，延长病人住院时间的做法，正确做法“管办分离”。 农村新型合作医疗的建立，提高了乡镇卫生院卫生服务利用的比例。 案例1： 河北省枣强县实施新型农村合作医疗一年后与基线调查卫生服务利用的比较： 项 目 基线调查 一年后 两周就诊率 91.94 112.29 因经济困难未就诊比例（%） 47.90 35.20 就诊率 36.62 43.02 因经济困难未住院比例（%） 78.00 68.80 因病致贫比例（%） 47.62 27.78 新型农村合作医疗通过设置不同的补偿比例调节了病人的流向。 案例2： 河北省曲周县开展新型农村合作医疗试点第一年中有46%和38.7%的病人是在乡镇卫生院接受门诊和住院服务的。 河北省迁安市2987名患者，在乡(镇)医疗机构就诊的占54.24与2004年同期相比增加136%，乡（镇）卫生资源得充分利用。 (2).乡镇卫生院如何为新型农村合作医疗服务 加强医疗服务质量管理 核心问题：如何向参合农民提供就近方便、价格合理、安全有效的优质服务。 重点工作： 严格执行准入制度 提供优质的医疗服务 重点工作 严格执行准入制度 机构准入：乡镇卫生院要达到合格卫生院标准，有条件的达到一级甲等医院标准。 人员准入：2006年，乡镇卫生院临床医疗人员要具备执业助理医师及以上资格，其他卫技人员要具备初级及以上专业技术资格，清理专业技术岗位的非专业技术人员，严禁他们占用卫生技术岗位。 重点工作 技术准入：符合卫生院功能定位要求的适宜的先进技术。 设备准入：尽量引进性能先进，使用率高，价格合理，成本回收快的医疗设备。 重点工作 医疗机构书面申请 合管会组织专家审核 合格 不合格 整改 年度审核 签合同、颁发证书 定点医疗机构选择程序 提供优质医疗服务 安全：医疗行为安全，用药安全。 有效：参合农民的好转率、治愈率是评价医疗服务质量的重要标准之一。 方便：以人为本，由多窗口、多程序的就诊程序向便捷、连续、直接、舒适的服务式转变。 控制费用 降低药价，实行双赢。 选择合理的费用支付方式（迁安网络管理的经验）。 引导与规范参合农民就医行为。 规范医疗行为，合理用药。 案例： 河北省青县某乡镇卫生医院，2004年7-12月进行药品降价试点，平均降价35%，而门诊、住院人次增加55.9%业务收入增加了34.2%。 青县全县2004年严格执行《新型农村合作医疗基本药品目录》，出台了《进一步加强农村合医疗管理的若干规定》，严格实行了药品的招标采购，使药品价格大大下降，门诊平均处方值由人均32.13元降至27.44元（下降14.60%）住院费用由人均1445.40元降至1304.80元（下降9.73%），其中药品支出由920.91元降至为700.36元，下降23.95%。 提供服务的评价 依法执业与医疗安全 合理检查，合理用药，合理治疗 医药费用和病人负担 医患沟通与服务态度 医德医风与综合满意度 复习与思考： 1.什么是医疗保障制度？ 2.我国医疗保障制度有几种制度？ 3.试述我国城镇职工医疗改革的必要性？ 4.城镇医疗保障制度改革的目标和基本原则是什么？ 5.简述医疗保险制度的基本内容？ 6.怎样理解“基本医疗”的内涵？ 7.基本医疗保险制度有哪些特