结肠癌术后疾病查房讲解材料.pptx

7月查房——21床郑元笋结肠癌术后肝转移、肺转移、左髂骨转移by——2组王林夏一般资料姓 名：郑元笋 ? 住院号： 别：?男 年 龄： 50岁单位或住址：?浙江省乐清市柳市象阳街道前横村婚 姻：?已婚? 民族：汉族出生地：温州 职业：无入院日期：2016年5月25日15时病史资料发现高血压3年余，服用“拜新同、美托洛尔缓释片”控制血压，糖尿病史3年余，予“来得时、拜糖平”控制血糖，自诉血压、血糖控制可。有痛风病史5年余，未规律治疗。否认“乙肝、结核”等传染病史。2015年04月30在我院行“结直肠癌根治术”，术后恢复可。2015.10.29在我院行肝TACE术。2015.11.30，2016.01.05行肝TACE术+双侧支气管动脉化疗灌注术。否认外伤、输血史。否认药物食物过敏史。因“结肠癌术后9月，全身多发转移3月余”入院。患者2015年04月30日在我院因“结肠肿瘤”行“结直肠癌根治术”，术后病理回报示“右半结肠及直肠中分化腺癌伴淋巴结转移癌”，恢复可出院。2015年08月22日于温州市中医院行CT检查示：结肠癌术后改变，肝脏多发低密度影，转移瘤首先考虑。在温州中医院予化疗（具体不详），并予升白、升血小板等对症治疗后出院。2015年10月16日于东方肝胆医院行CT检查示：肝内转移瘤，双肺内多发结节，考虑转移可能性大。先后于2015.10.29在我院行肝TACE术，2015.11.30、2016.01.05行肝TACE术+双侧支气管动脉化疗灌注术。术后患者恢复可。现患者复查“CT示：左侧髂骨翼骨质异常，结合病史，转移瘤首先考虑”，伴左髋部疼痛，较剧。今患者为进一步治疗，再来我科，门诊以“结肠癌术后”收住我科。入科时测T：36.9℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：130/89mmHg。根据患者病史及辅助检查，现患者诊断“结肠癌术后肝、肺转移、左侧髂骨转移，2型糖尿病，高血压病，痛风”明确，无需鉴别。诊疗计划：1.完善相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等；2.予拜新同控制血压，拜糖平控制血糖等对症支持治疗。3.如无禁忌症，择期放疗。5.25 患者主诉左臀及左大腿性质不详痛静息时NRS评分3分，活动时加重NRS评分5分，予长期奥斯康定10mg 口服，诉右足背有麻木感。测血糖谱。5.26行放疗定位。5.27血糖波动于5.1——10.5mmol/L。5.28大便四天未解。5.30 患者主诉左臀及左大腿描述不清静息时NRS评分2分，活动时NRS评分3分，安慰患者,分散注意力。6.01 患者主诉左腕部跳痛，静息时NRS评分3分，既往有痛风病史，医嘱予碳酸氢钠片及依托考西片口服，改糖尿病低盐低嘌呤饮食。请肾内科会诊。6.02 肾内科会诊后考虑痛风急性发作，予秋水仙碱、甲泼尼龙片治疗急性发作，枸橼酸氢钾钠颗粒碱化尿液，并予液体水化治疗。6.08 患者精神可，现左腕部红肿疼痛已消失。诉左臀部及左下肢静息时疼痛，性质描述不清，NRS评分2分，能自行走动，步态平稳。6.10 患者诉有恶心，无吐，通知值班医生后遵医嘱予予胃复安10mg im st。予奥美拉唑胶囊抑酸护胃。6.13 患者诉今大便数次，均为少量，成形。无诉腹痛不适，医嘱停秋水仙碱片，甲泼尼龙片，予加固肠止泻丸口服。6.14 2016年06月14日:白细胞计数(WBC) 2.89×10^9/L，血红蛋白(Hb) 99g/L，血小板计数(PLT) 85×10^9/L，癌胚抗原 999.89ng/ml，医嘱予瑞白针 200ug qd 皮下对症治疗。6.19 患者诉有腹胀，腹软，无腹痛，诉偶有牙龈出血，血报告示：血红蛋白(Hb) 91g/L，血小板计数(PLT) 73×10^9/L，予巨和粒3mg皮下注射，指导使用软毛刷刷牙，勿碰撞。6.21 患者步态蹒跚，稍有不稳，坠床/跌倒评估值:0+0+0+0+0+1+0+3+0+0+0=4分6.22 2016年06月21日:C反应蛋白 89.4mg/L，白细胞计数(WBC) 3.71×10^9/L，血红蛋白(Hb) 84g/L，红细胞计数(RBC) 3.75×10^12/L，血小板计数(PLT) 52×10^9/L，谷丙转氨酶 131U/L，谷草转氨酶 70U/L，碱性磷酸酶 496U/L，谷氨酰转肽酶 222U/L，今医嘱加瑞白针皮下注射 qd。患者诉有恶心感，无呕吐不适，通知值班医生，遵医嘱予胃复安针10mg im st。6.24 患者诉有恶心，呕吐少量胃内容物，通知值班医生，遵医嘱予胃复安针10mg im st!6.25患者今巩膜出现黄染，今医