肛肠科常见病诊疗 教程教案.ppt

肛肠科常见病诊疗规范 痔（混合痔） 痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。 一、诊断 （一）疾病诊断 1．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。 痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。 （1）临床表现 内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 （2）检查方法 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 ②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 ③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 ④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。 ⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。 (三)鉴别诊断 1.以出血为主要表现的痔病应与肛裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别： ①肛裂便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。 ②直肠癌大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。 ③直肠息肉 便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。 2.以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、肛乳头肥大相鉴别： ①肛乳头肥大便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，一般不出血。 ②直肠脱垂脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。 (四)常见并发症 包括贫血、嵌顿性内痔等。 二、治疗方案 (一)手术治疗：混合痔外剥内扎术、混合痔铜离子电化学治疗术、PPH术、RPH术。 1．适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。 2．术前准备 （1）辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、生化全项（肝功能、肾功能等）、四抗病毒（乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测）、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。 （2）术前禁食4小时以上。 （3）术前局部备皮，开塞露外用排空直肠。 （4）填写手术知情同意书。 3.麻醉方法 一般采用腰麻或硬膜外麻醉等麻醉方法。 4．术后常规处理 （1）术后6小时禁饮食。 （2）无需禁食，但忌辛辣之品。 （3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未排小便应采取措施。 （4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞；口服聚乙二醇4000散剂或乳果糖口服液。 （5）酌用抗生素预防感染，一般选用头孢呋辛、左氧氟沙星。 （6）便后坐浴，换药，可选用微波治疗仪、红光治疗仪、熏洗仪等。 （7）观察伤口情况，术后l周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。 5.术后并发症的处理 (1)肛门疼痛可根据疼痛评分选用曲马多缓释片100mg口服或曲马多针100mg肌注，静滴萘普生钠等，严重者可选用吗啡。 (2)尿潴留 ①术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。 ②诱导刺激法：利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。 ③热敷法：用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。 ④针灸：可给予针灸