脊髓损伤后膀胱控制障碍的康复治疗4-15案例实例.ppt

失禁 膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起) 流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降 潴留 膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起) 流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良) 失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降 治疗目标 控制或消除感染 保持或改善膀胱功能 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。 失禁型障碍治疗 此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。 治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。 抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。 神经阻断或选择性骶神经根切断。 行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔２~５天排尿间隔时间增加10~5分钟，直至合理的间隔时间为止。 增加膀胱出口阻力 使用α肾上腺素能药物和β受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。 手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。 生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。 其它 抗利尿激素应用 外部集尿器 间歇和持续性导尿 尿流改道术 潴留型障碍 相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。 治疗原则：促进膀胱排空。 增加膀胱内压与促进膀胱收缩 行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（100ml）；维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染。 手法 Crede法手法: 用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。 屏气（Valsava）: 增加腹压50cmH2O。 膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。 手法中以坐位、站位排尿较为有利。 增加膀胱内压与促进膀胱收缩 药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。 支持治疗：间歇或留置导尿管。 电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。 减低膀胱出口阻力 解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。 尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用α受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。 尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen。 间歇性导尿 每４~６小时导尿一次，或据摄入量定。 膀胱容量300~500ml，配合饮水控制。 残余尿少于80ml时，可停止导尿。 间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。 保留导尿 抢救期和不能主动配合时使用。 患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。 流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。 注意： 避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁 避免牵拉 拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水 集尿袋注意排空 每周应更换导尿管 选择柔软的导尿管 手术 尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱。 菌尿 常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。 65岁以上10~25%社区居民和25~ 40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。 无症状者不需抗生素预防治疗。 脓尿 约96%伴随感染症状 显微镜观察≥10个白细胞/mm3 泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。 SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍。 治疗 明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗生素 通常接受７天治疗程序。 有高热、脱水或自主神经反射失常者则治疗更要积极。对这些患者建议住院并接受监护、补液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等）。 上尿路感染 明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎）。 治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素２－３周。 由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。 改良膀胱冲洗法 脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。 采用生理盐水50m