同济外科学课件之骨折概论.ppt

* 〖前臂和小腿的正常组织压〗 小腿：正常15mmHg，达55mmHg血流中断 前臂：正常9mmHg，达65mmHg血流中断 〖肌肉、神经和皮肤对缺血的耐受性〗 肌肉对缺血最敏感：2h小部分；4h相当部分；6h大部分且不可逆。教科书上是2～4h部分，8～12h不可逆 神经干对缺血较敏感：30分钟发生功能异常；6小时不完全坏死，功能部分可逆；12～24小时，永久性功能丧失 皮肤对缺血耐受性较强：肢体皮肤虽部分缺血，但一般不坏死 * 【要重视挤压综合症的诊断与防治】 由于肌组织的坏死释放大量的肌球蛋白和钾离子等，主要表现为肾功能衰竭和高血钾。酸中毒、高血钾和低血压等又可影响心功能。 【临床表现】 记住5个“P” 有疼痛转为无痛－painless 苍白－pallor 感觉异常－paresthesia 肌瘫痪－paralysis 无脉－pulselessness * 【治疗】 原则： 一旦确诊，应立即切开减压。创口可以不缝 积极防治全身情况，如肾功能衰竭、高血钾、心律不齐、酸中毒、休克和水电解质紊乱等 必要时行截肢挽救生命 后期肢体功能的重建 * 【治疗的讨论部分】 保守方法指证： 早期症状较轻者 筋膜室压力30mmHg 手术切开减压的指证： 肢体明显的肿胀与疼痛难忍 该筋膜区张力大、压痛明显 肢体末端被动牵拉引起肌肉痛 有或无神经功能障碍的体征 筋膜间区测压30mmHg * 思考题 影响骨折愈合的因素有哪些？ 如何进行骨折段急救？ 骨折的治疗原则是什么？ 何谓解剖复位？何谓功能复位？ 切开复位的指证有哪些？ 开放性骨折的手术时机如何掌握？ 开放性骨折的分类及治疗原则有哪些？ 骨折的主要并发症有哪些？ 如何诊断和治疗骨筋膜室综合症？ * （一）手法复位与外固定 1，手法复位： 复位的时机： A，1－2小时内。B，延期。C，急诊手术 复位要领 A，麻醉后肌肉松弛。B，对准方向为，远端奏近端。C，逆损伤机制。D，软组织的合页作用。E，脱位与骨折的关系。F，必要的过度复位。G，畸形纠正的顺序：短缩、旋转、侧向、成角 * 复位的标准 解剖复位（近解剖复位）： 关节内骨折：＜1mm 功能复位： 可以存在一些成角、侧向和短缩畸形。但不允许有分离和旋转畸形的存在 * 复位的标准 A：成人下肢：短缩1cm，关节活动方向成角10度内 B：成人上肢：肱骨干可稍有畸形，尺桡骨对位要达3/5以上,短缩2cm C：长骨干横行骨折：对位要达1/3以上，干骺端至少要达3/4 D：儿童下肢短缩可在2cm以内 * 固 定 〖目的〗 （1）维持复位（2）保证骨愈合 （3）早期活动（4）镇痛 〖方法〗 （1）夹板（2）石膏（3）牵引（4）外 固定架 * （二）切开复位与内固定 优点： 1，解剖复位。2，早期功能锻炼。3，同时处理V、N、T。4，周转快。5，护理方便 缺点： 1，影响血供。2，感染。3，金属问题。4，再次手术。5，V、N、T损伤粘连。6，创伤、出血 * 适应证： 1，软组织嵌入。2，关节内骨折。3，骨折难以复位。4，复位后不稳定。5，伴有V、N、T损伤。6，多段骨折。7，骨折畸形愈合或不愈合 复位与固定： 1，内固定。2，内固定＋外固定。3，不固定。4，外固定。 内固定方法： 钉、板、螺钉和针。 材料： 不锈钢、钛合金和可吸收材料。 * （三）功能锻炼 功能锻炼的重要性 复位成功＋固定良好＋康复失败＝治疗失败 复位成功＋固定良好＋康复成功＝治疗成功 功能锻炼的必要性 1，加快消肿。2，防止肌萎缩。3，避免关节僵硬。4，加速骨愈合。5，防止骨质疏松。 * 功能锻炼的注意点 1，医师指导 2，循序渐进 3，主动为主 4，有利于骨的稳定和愈合 * 第六节 开放性骨折的处理 原则： 及时正确地处理创口，防止感染，力争创口迅速愈合，从而将开放性骨质转化为闭合性骨折 * 直接暴力所致的特点 《有外向内》软组织损伤重，骨常外露，可同时有异物带着细菌进入创口深处。 常见的损伤有：穿入伤、锐器伤、压砸伤、撕脱伤 间接暴力所致的特点 《由内向外》骨质端自内向外穿出，软组织损伤轻，创口污染轻 * 开放性骨折按软组织损伤程度分为三度 Ⅰ○：皮肤被自内向外骨质端刺破－间接暴力 Ⅱ○ ：皮肤被割裂或压碎。皮下组织与肌肉有中等度损伤 Ⅲ○ ：广泛皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并有神经、血管损伤 * 【Gustilo分类】 Ⅰ○：由低速损伤引起的小创口，如骨片有内向外突出，或低速子弹有外向内所致，软组织损伤范围较小 Ⅱ○ ：创口较长、较宽，伴有少许缺血或没有缺