呼吸内科PDCA项目护理病历书写的缺陷管理.ppt

效果检查：缺陷病历下降至5%以内 病历抽查记录表 2月26日 3月5日 3月12日 合计 抽取病历数量 40 40 40 120 缺陷病历占比 5.00% 5.00% 2.50% 4.17% 体温单（错漏项或不符） 时间栏 0 0 0 0 体重栏 0 0 0 0 眉栏 0 1 0 0 其它 0 0 0 1 护理记录单 与病人实际情况不符 0 0 0 0 与医生病情记录不符 0 0 0 0 血糖记录错漏项 1 0 0 0 护理记录栏错漏项 0 0 0 0 护理记录与病情交班不符 0 0 0 0 护理记录与三测表不符 1 0 0 0 格式及标点错误 0 0 1 0 用词不准确及语句不通 0 0 0 0 错漏字 0 1 0 0 记录不全 0 0 0 0 缺陷病历合计 2 2 1 5 C－检查 * 分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显 C－检查 病历一次合格率提升73.9pp * 周次 开始时间 结束时间 原因汇总 合计 经验不足 未检查复核 与患者沟通少 工作忙填写仓促 其他因素 1 2.26 3.4 0 1 0 1 0 2 2 3.5 3.11 0 1 0 0 1 2 3 3.12 3.19 0 0 0 1 0 1 合计 0 2 0 2 1 5 累计百分比% 0.0% 40.0% 0.0% 40.0% 20.0% - 分析数据：工作状态显著改进 C－检查 * 重点改进： A－处理 主要问题解析：责任心较差，过程管控缺失 改善前：病历一次合格率为21.9%。 对策内容： 1.改变病历书写培训方式，如观看由错误病历引发纠纷相关案例宣传及公示问题病历，引起大家重视。 2.加强护士长及质控护士抽查力度，双管齐下，出现问题及时纠正。 对策实施： 具体负责人：质控护士（顾娜）、护士长王婧 实施时间：2015年2月1日-28日 实施地点：呼吸内科二病区 对策效果确认： 改进后病历一次合格率提升73.9% 病历一次合格率提升73.9pp 对策处置： 通过效果确认，成效明显，将病历 一次性合格率纳入个人绩效； 质控护士对病历一次合格率通报到人； 将调查表列入日常自查工作中； * 标准化制度完善1： 呼吸内科二病区培训制度 1.建立高年资护士轮训制度，定期安排高年资护士组织业务学习，经验传授，形成帮传代的良好氛围，由护士长负责； 2.每月对科室人员进行一次专业技能方面培训，持续关注病历书写； 3.培训对象：全科护士； 4.培训内容：专业技能培训，及病历书写基本规范，错误病历引发纠纷案例； 5.培训方式：讲座、交流会。 PDCA－过程完善 * 标准化制度完善： 呼吸内科二病区护理人员定期考核 PDCA－过程完善 考试空白卷 考试周期要求 * 标准化制度完善2： 呼吸内科二病区病历录入考核制度 1. 质控护士把关，录入病历须经多人审核，对责任人病历评分，纳入个人绩效； 2.建立护士长及质控护士抽检制度，出现问题及时纠正，责任到人； 3.分组进行评比，考核，结果与绩效挂钩； 4.每月对病例一次合格率进行抽检，通报，公示。 PDCA－过程完善 * 标准化制度完善3： 呼吸内科二病区病历录入考核流程及评价标准 PDCA－过程完善 科室相关人员 每月进行考核 小组之间评比 理论试卷考核 平时暗访调查 （调查表） 追踪掌握情况 优秀 不合格 奖励 处罚 * 心得体会： 一、夯实基础是根本！ 二、加强责任是关键！ 三、质控把关是保障！ * 谢谢聆听！ * * Zzz 呼吸内科PDCA项目----护理病历书写的缺陷管理 中心医院呼吸内科二病区 2015年1月 * 背景 护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。 护理病历是真实而客观的文字记录，若发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的真实过程，而成为重要的法律证据或线索。护理病历记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。 护理病历会影响医生对病人病情的准确判断；在发生医患纠纷时，是重要的举证依据，是保护自身的重要凭据。 * 现状 根据对病历检查发现，目前护理病历记录存在的主要问题： 体温单填写不完整；生命体征与病情不符；体温单与护理记录单不一致；体温单上少每周血压、体重；新病人体温、血压缺项等。 护理内容记录描述不客观，内容记录不连续，医护记录不相符，未正确使用医学术语； 护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果； 文书有错别字、无标点符号； 护理病历书写特征： （1）为特殊读者而写，记载对患者的观察、医嘱，主客观资料及护理结果等。 （2）反映患者病情