急性左心衰急救培训课件.ppt

急性左心衰竭的处理流程 一般处理：体位、四肢轮流绑扎（？）、出入量管理等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、 西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等 根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 初始治疗 进一步治疗 急性左心衰竭的一般处理 体位 四肢交换绑扎? 吸氧 ：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度 90%）的患者。应尽早采用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO290%） 做好救治的准备工作 饮食 ：应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低 钠血症，导致低血压 出入量管理：保持每天水出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状 急性左心衰竭的药物治疗 一、镇静剂（Ⅱa类，C级） 二、支气管解痉剂（Ⅱa类，C级） 三、利尿剂（Ⅰ类，B级） 四、血管扩张药物 五、正性肌力药物 急性左心衰的治疗 急性左心衰竭血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 ＞100 mm Hg 90～100 mm Hg ＜90 mm Hg 有 有 有 利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）利尿剂 此情况注意为心原性休克。 （1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗； （2）适当补充血容量？ （3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素； （4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔 急性左心衰竭的药物治疗 （一）镇静剂 主要应用吗啡 用法:2.5～5 mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50～100 mg肌肉注射。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 药物治疗 （二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者 （推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） 药物治疗 （三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药 首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg./h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） 药物治疗 （四）血管扩张药物 应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压＜90mmHg的患者则禁忌使用 1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） （2）硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 （推荐强度Ⅰ类，证据强度C级） 药物治疗 （3）rhBNP（重组人B型利钠肽） 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide） 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环 药物治疗 （4）乌