急腹症临床诊断思维及程序肖体现 课件.ppt

五、急腹症的诊断线索 持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹症之前，均应作为外科急腹症对待。 腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属 外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科 疾病，则腹痛继发其后。 凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。 当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠 穿孔或梗阻的明确证据。 * 五、急腹症的诊断线索 无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/ 股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。 持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不 符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭 塞。 黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot 三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化 脓性胆管炎。 * 五、急腹症的诊断线索 急诊科就诊的＞65岁的急性腹痛患者中经证实需 手术者为33%，高于＜ 65岁者的15%。 年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。 初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎 和肠梗阻。 当患者述说无痛性“腹胀”时，要想到“气体阻 塞”这一体征。 * 五、急腹症的诊断线索 首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、 重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非 真性急腹症）。 充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意 义（责任） 。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻 误病情、导致医疗纠纷之罹患。 * 小 结 无论腹内、腹外内科疾病，内科急性腹痛一般有 ①先驱症状；②其他部位阳性体征； 牢记诊断急腹症 / 急性腹痛的“一元化”解释原则； 培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维； * 急腹症的治疗 需结合病史、体检、辅检，迅速做出基本判断，并制定及时、有效的治疗方案。 * 治疗原则 1 注意病人的全身情况，如有休克，尽快抢救，纠正休克，一旦休克好转及转入下一步治疗。 有时候病因不去除，休克无法纠正，需要在抢救休克时同时手术，才能有可能抢救病人生命。 * 治疗原则 2 诊断明确，应考虑手术。 急诊手术：化脓性或坏疽性阑尾炎、伴休克的急性梗阻性胆管炎、绞窄性肠梗阻、腹膜炎、内出血。 暂不需要手术：单纯性阑尾炎、无发热的胆囊炎、局限性腹膜炎、肝脾包膜下出血。 不需手术：胰腺炎。 * 治疗原则 3 诊断难以明确的，应积极治疗，密切观察病情变化。 纠正休克、保持酸碱平衡及水电解质平衡。 抗感染。 禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情。避免灌肠及泻剂。 * 治疗原则 4 观察24-48小时。 疑活动性和进行性出血、弥漫性腹膜炎、经非手术治疗病情无明显好转反而加重者，应该剖腹探查。 * 手术原则 争取做比较彻底的手术，一次性解决问题。 病情危重、不能耐受彻底手术，或腹腔感染严重、不适合做彻底的手术，应考虑分期手术，病情允许时在做第二次彻底手术。 * * 诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。阳性指标： ①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 ②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L (105/mm3)，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)； ③淀粉酶超过100索氏单位（≥100?/L）； ④灌洗液中发出细菌者。 * 急腹症的诊断—— （三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变 * 四、急腹症的临床诊断思维及程序 培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 1、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 ⑴详细询问病史； ⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上。 * 急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别 外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛 * 急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别