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教学查房（908床陈雪芹） 海安中医院九区：田华 2015-12-11 病历资料 现病史：908床，陈雪芹，女，83岁，患者因“胸闷伴胸痛3天”入院。 体格检查：T:36.8℃，P:90次/分，R:18次/分，BP：130/90 mmHg。 入院时：患者患者神智清，心前区憋闷伴灼痛感，NRS评分2分，怠倦懒言，胃纳减少，二便调，睡眠欠安。舌质暗红，少苔，脉细数。 既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年 高血压史十年 有左乳肿块切除手术史 阳性体征 心电图示： ①12月7日窦性心律；P-R间期达高值，T波改变 实验室检查： 甘油三酯:2.98mmol/L 肌钙蛋白：12月7日0.16ug/L 心脏彩超：左心房比例增大；左室舒张功能减退；主动脉瓣退变 诊断 中医诊断：胸痹—气阴两虚、心血瘀阻证 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ级 高血压病2级 （ 高危） 治疗经过 麝香保心丸益气助阳，山硝酸异山梨酯扩冠脉，莫沙比利促进肠胃蠕动，铝碳酸镁，泮托拉唑钠抑酸护胃，左卡尼汀营养心肌，改善心肌代谢，血栓通活血化瘀，必要时硝酸甘油舌下含服，低分子肝素及氯吡格雷抗凝。 治疗经过 12月07日14：27，患者胸痛，NRS评4分，汇报医生，遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，14：40胸痛缓解NRS评2分。 12月09日02：47患者主诉胸闷不适，汇报医生遵医嘱予生理盐水100ML+泮多拉唑钠60mg静滴，查床边心电图，心肌酶谱，肌钙蛋白0.71ug/L;02时59分，患者诉胸痛，NRS评5分，测血压180/90mmHg,汇报医生，遵医嘱予尼群地平10mg口服，04时00分患者胸闷不适较前缓解， NRS评2分，测血压130/70mmHg。 12月10日01:22分患者胸痛， NRS评4分，测血压170/80mmHg，汇报医生,查肌钙蛋白0.98ug/L遵医嘱予硝酸甘油8.3ml/h泵入，03时22分测血压140/70mmHg，脉搏78次/分，呼吸19次/分，患者胸痛好转，NRS评2分。 护理评估 12月7日 现病史：患者因“胸闷伴胸痛3天 既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年 高血压史十年 有左乳肿块切除手术史 过敏史：无 家族史：无 心理状态：紧张 对疾病的认识：不了解 家庭关系：夫妻和睦、育有1个女儿经济状况：农村合作医疗 Braden评分23分 Barthel评分90分 坠床跌倒危险危险因子评分1分 12月10日 Barthel评分65分 护理措施 12月07日 1P:胸闷胸痛-胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关 预期目标：患者住院期间疼痛减轻或消失 1I: 1、指导患者绝对卧床休息 2、观察患者胸痛的程度疼痛性质 3、给予3L/min鼻导管给氧 4、严格控制补液速度，40滴/min 5、遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察用药效果。 6、减少或避免诱因 ：指导患者保持大便通畅，大便勿努责，晨空腹饮蜂 蜜水200毫升 7、饮食护理：给予患者进食益气养心、活血化瘀的食物，瑰花茶、百合莲子粥，黄芪粥，禁食甘肥油腻、辛辣刺激之品，多事粗纤维食物如芹菜，青菜之类，控制食盐的入量，每天小于6g。 8、遵医嘱予穴位贴敷：取心俞、膈俞以宁心安神 1O ：12月10日患者胸闷胸痛较前缓解 护理措施 12月09日 2P:不寐-与胸闷胸痛，心神不宁有关 （预期目标：患者住院期间胸痛缓解，睡觉安稳 2I:1、保持病室安静，注意保暖。 2、睡前用热水泡脚，睡前勿饮食咖啡浓茶，按摩每天睡前用温水泡脚，并用手心按摩脚心，以达到心肾相交，促进睡眠。 3、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。 4、遵医嘱予艾司唑仑1#口服。 12月11日2O患者每日睡眠6到7个小时。 护理措施 12月7日 3P:焦虑-与胸痛反复发作，担心预后有关 预期目标：患者3天内焦虑情绪减轻。 3I:1.安慰患者，向患者讲解焦虑、紧张等情志异常对本病的影响，尽量使患者保持平和的心态。 2.和患者家属沟通交谈，让家属了解患者的心理状态，开解和陪伴患者，让患者感受家庭亲情的温暖，从而缓解焦虑紧张的情绪。 3.