强化护理文书书写减少纠纷.pptVIP

强化护理文书书写  减少纠纷 护理部 护理文书在医疗纠纷中承担着重要的、不可替代的作用，完整、规范的护理文书书写是有效减少医疗纠纷、保证医院健康发展的保障。 护理文书是临床护理工作的详细记录和完善病案的重要组成部分，它不仅反映临床护理质量及护理的水平，总结临床护理工作经验，而且还是分析医疗事故原因及处理医疗纠纷最重要的法律依据。自《医疗事故处理条例》颁布以后，护理文书作为护士对患者住院期间护理过程的客观反映，成为处理医疗事故的重要法律文件，越来越受到护士和医院的重视。 因此，应加强完善护理记录的内容，注意护理文书的书写质量，做到客观、真实、准确、及时、完整、连续，使医院减少医疗纠纷，促进医院健康发展。 护理文书中易存在问题 护士缺乏自我保护 很多护士受传统观念影响，认为只要完成对患者躯体的护理，认真执行医嘱，对护理文书书写不重视，而且由于护理人员的责任心不强，法律意识淡薄，只重视技能操作而忽视护理文书书写，致使在护理记录中出现漏记、错记、医护记录描述不一致、签名字迹潦草等现象，发生医疗纠纷时对护理工作和医院造成影响。 护理记录与病程不符 护理记录是对患者病程发展、变化的实时监测，是体现患者整个病情变化的重要数据。但在护理过程中护理记录与病程不相符、护理内容过于简单，公式化是最常发生的错误。 护理人员由于工作繁杂，不能及时记录病人当时的客观征象，对患者的病情发展、生命体征监测不及时补充，只根据自己的主观意识将未测量的体温、脉搏、呼吸，大小便情况等数据写入护理记录中，导致记录不准确、不真实；在护理文书记录过程中，护士对一些错字进行涂改、修补，字迹潦草，模糊不清，发生医疗纠纷时会使其准确性、可信度大大降低，引起败诉。 语言表达能力差 护理人员水平参差不齐，特别是一些刚入院的年轻护士，工作经验缺乏，业务和操作水平差，不能将所学的知识正确地应用到实际工作中，以致护理过程中与患者在语言上、操作上发生偏差，在护理文书记录中出现语言不精练，病情描述不准确，不能真实反映患者的实际情况，其他护理人员也未主动帮助解决遗漏下来的问题和缺陷，只注重终末质量控制而忽略了病历书写过程的质量控制，致使不合格的护理病历进入病案室，成为发生纠纷时医院败诉的主要原因。 强化护理文书，减少医疗纠纷 提高自我保护能力 完整、合理的护理记录不仅可作为护理质量的评价内容，也是患者接受护理服务的证明，在护理活动中起着重要作用。因此，应提高护士的风险意识，加强法律法规的学习，增强护士的法律意识和责任心，使护理人员从思想上认识到护理文书在医疗纠纷中的重要作用，加强完善护理记录，提高对自己的保护意识。 规范护理文书书写 组织护理人员进行《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的培训，制订护理文书书写标准，保证护理文书必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性的原则进行书写。并对书写内容进行自检，发现问题和漏洞及时更改； 当护理工作繁忙不能及时记录时，应在患者病情稳定后及时补齐，不断提高护理文书质量，提高护理质量。 提高护理人员综合素质 提高护理人员综合素质和整体水平，加强对护士理论知识和操作技能的指导，加强职业道德教育，明确医务人员的工作职责，培养护士的综合素质能力，使护士不但有良好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能，还具备良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题、解决问题的能力，有效地提高护理文书的书写质量。 总之，护理文书在处理医疗纠纷每个环节中起着至关重要的作用。应加强护理人员各方面的素质，提高法律意识，提高护理人员的专业水平，增强和规范护理流程，努力提高护理文书质量，使护理记录和护理管理工作更完善，在为患者提供优质服务同时，更好地保护自身和医院的合法权益，降低医疗纠纷。 重（危）症护理记录单存在问题与书写标准 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录。 一、内容 1、楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）、诊断、入院日期和时间、护士签名、页码等。 2、填写内容：包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名、页码等。 3、不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化、实用为原则。 二、要求 1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录