慢性肾衰竭继发性甲旁亢与骨代谢异常与阿法迪三治疗临床实践 张燕林.pptVIP

慢性肾衰竭的骨代谢异常与阿法迪三治疗临床实践;内 容;CKD-MBD的KDIGO指南;“肾脏疾病改善全球预后”指导委员会（ KDIGO） KDIGO.Kidney.Int,2006,69:1945-1953;CKD－MBD的KDIGO指南;CKD-MBD初始评价;类型 实验室指标异常 骨病 血管或其他软组织钙化 L + - - LB + + - LC + - + LBC + + +; 矿物质代谢异常 ;钙代谢异常 慢性肾衰竭→钙摄入↓→肾脏1–α羟化酶↓→1，25–二羟胆钙化醇↓→血钙↓ 高磷血症→骨钙→甲状旁腺脱钙作用抵抗→血钙↓ GFR﹤60ml/min·1.73m2→血总钙、游离钙↓ 校正的总钙＝总钙(mg/dl) ＋0.8×〔4－血清白蛋白(g/dl)〕 低钙血症是肾性骨病、继发性甲旁亢和(或)死亡率 增加的危险因素;磷代谢异常 慢性肾衰竭血液透析患者80%以上存在高磷血症。 高磷血症是导致继发性甲旁亢的重要原因之一。 高磷血症可引起心血管钙化、钙磷乘积增加，可引起转移性钙化。 高磷血症是血透患者死亡的独立危险因素，血清磷1. 6mmol/L，死亡相对危险度明显增加 ;磷代谢异常 高磷血症的原因 残余肾功能下降，高磷又促进吸收增加，磷从骨骼释放到细胞外液， 磷的摄入增加，每天蛋白质含磷12～16mg 当GFR明显下降时，PTH降低肾小管对磷的重吸收，增加尿磷排泄能 力下降 应用活性维生素D，可促使肠道对磷的吸收增加， 使磷与其结合剂的亲和力下降30 ～40% ; 继发性甲状旁腺功能亢进 secondary hyperparathyroidism，SHPT ; SHPT的发病机制 低血钙 低血钙→抑制钙受体活化→prePTH转录↑→ PTH↑→ 甲状旁腺增生→ SHPT 高血磷 高血磷直接刺激甲状旁腺增生 抑制活性维生素D对SHPT的治疗作用 促进PTHmRNA信号传导，促进PTH合成 1，25-OH）2D3合成减少、受体密度减少、受体后低钙，钙调定点上调 ; 甲状旁腺功能亢进性骨病---高转化性骨病; CKD患者发生继发性甲状旁腺增生及PTH水平升高，特别是当GFR60ml/min.1.73m2下降至20ml/min.1.73m2时，SHPT发病率从17%增加至85%； 贫血和SHPT的发生时间要早于酸中毒、高钾血症、高磷血症的发生时间。 ; 骨痛与骨折 皮肤瘙痒 肌病与肌无力 关节炎和关节周围炎 骨骼畸形和生长缓慢 自发性肌腱断裂 转移性钙化; ROD防治策略 ;ROD的定义;ROD的分类;ROD发生率的变化;*;*; ROD治疗问题的探讨 ;ROD治疗中应注意的问题探讨;ROD治疗中应注意的问题探讨;  阿法迪三治疗临床实践;口服冲击与每日口服阿法迪三治疗血透患者继发性甲旁亢的临床观察;根据血清iPTH水平随机分为口服冲击组（A组）及每日口服组（B组） 阿法迪三的用量及服药方法 iPTH 200?500 pg/mL：2?4?g/周 iPTH 500?1000 pg/mL：4?8?g/周 iPTH ?1000 pg/mL：8?12?g/周 A组：将每周总量分两次于透析当日晚睡前空腹顿服 B组：将每周总量平均于每晚睡前空腹顿服 两组每周用药剂量相当 ;两组治疗前血清iPTH及钙磷水平相当，均常规口服碳酸钙 常规透析液Ca浓度为1.5mmol/L，如治疗后出现透析前和/或透析后血Ca升高（?2.75mmol/L）, 则用Ca 1.25mmol/L透析液透析。如透前血钙高于2.75mmol/L（低于3mmol/L），则同时将阿法迪三 剂量减半 以iPTH? 200pg/mL作为观察终点，比较治疗前及治疗后4、8周的iPTH、血清Ca及磷（P）的变化 ;1?(OH)D3治疗过程中发生严重高钙血症（Ca?3 mmol/L）、高磷血症（?2.33 mmol/L）或Ca?P?70（mg/dl） 观察过程中发生其它严重不良反应;;;;;;每日口服组有2例患者出现高钙血症（5.88%）经 换用Ca1.25 mmol/L透析液透析， 减少1