抗栓治疗出血并发症防治进展 刘梅林.pptVIP

各大临床研究大出血发生率 出血事件显著增加患者30天死亡风险(OASIS 注册/OASIS-2及CURE) 低分子肝素和普通肝素导致大出血的比较 一项病例对照研究连续入选2777例上消化道出血的患者和5532例对照，发现非阿司匹林抗血小板药物（氯吡格雷、抵克立得）的上消化道出血风险（校正RR 2.8；95%CI 1.9~4.2）与阿司匹林100 mg /d（校正RR 2.7；95% CI 2.0~3.6）相似 Victor L等对51个研究共338,191例患者进行了抗血小板药物的荟萃分析，结果显示，出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关，小剂量阿司匹林和双嘧达莫的出血危险最低。当阿司匹林剂量大于100 mg时，增加出血事件的风险 与安慰剂相比，阿司匹林治疗每千人每年增加1.2例消化道大出血，0.3例颅内出血 新英格兰医学中心约书亚·科恩和彼德·纽曼教授研究结果显示，50岁以上人群每日服用阿司匹林的死亡风险为10.4/10万，自驾轿车的死亡风险为11/10万 Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Ulcer Bleeding 前瞻性随机、双盲、对照研究， n=320 服用阿司匹林发生上消化道出血溃疡愈合且幽门螺杆菌阴性的患者 服用阿司匹林(80mg/日)+埃索美拉唑或氯吡格雷(75mg/日)+安慰剂 随访12个月 氯吡格雷组反复发生上消化道事件的比例显著高于阿司匹林联合埃索美拉唑组 2008 ACCF/ACG/AHA专家共识 建议胃肠道出血高危人群联合使用阿司匹林与质子泵抑制剂 对于存在复发消化性溃疡风险的患者，不推荐氯吡格雷替代，而是阿司匹林合用PPI CAPRIE研究的不良事件率提示除了腹泻和皮疹以外1，波立维的副反应比阿司匹林少。严重腹泻和皮疹的发生率低，无重要临床意义。这些事件的发生率也比已发表的噻氯匹定要低2。 CAPRIE研究还分析了波立维对中性粒细胞数变化的影响。结果显示波立维组和阿司匹林组中性粒细胞减少（中性粒细胞1.2x109个/升）和严重中性粒细胞减少（ (0.45x109个/升）的比例相似1。 不能耐受阿司匹林（例如有消化性溃疡出血史）的患者，被CAPRIE研究排除。然而，在CAPRIE研究人群中，溃疡3和胃肠道出血并发症（例如需要住院的出血）的发生率在阿司匹林组更高，显示出波立维令人满意的安全性。波立维临床相关的胃肠道出血危险性低于阿司匹林。而且由于排除标准的原因，波立维安全性优势的差异很可能被低估。 1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339. 2. Noble S, Goa KL. Ticlopidine: a review of its pharmacology, clinical efficacy and tolerability in the prevention of cerebral ischaemia and stroke. Drugs Aging 1996;8:214-232. 3. Prescribing information for clopidogrel bisulfate, US Food and Drug Administration, Nov 1997, page 12. 由于血小板聚集抑制剂的作用可能不确定地延续，它们发生严重不良反应的危险性应该较低。因此波立维的安全性在CAPRIE研究中是一个重要的需要考虑的问题。 阿司匹林组胃肠道出血的发生数（255例）高于波立维组（191例）1，达到显著性统计学意义。阿司匹林组颅内出血和出血性死亡的发生率有高于波立维组的倾向。 波立维组发生临床相关胃肠道出血的危险性小于阿司匹林组。而且由于CAPRIE研究的排除标准，波立维安全性优势很有可能被低估。 阿司匹林组胃肠道事件相关的住院数（104例）比波立维组高30％（71例）。 1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339. 发表在《新英格兰医学杂志》