院内会诊诊疗常规培训特殊检查室检查总结.doc

九月份督导检查情况总结 医务部于9月6日-9月22日对全院所有临床及医技科室进行了第四轮检查，就临床科室会诊制度落实情况、诊疗指南/常规及技术操作规范培训情况、特殊检查室督导检查，现将检查结果汇报如下。 一、会诊制度落实情况： 检查所有临床科室，每个科室随机抽查10份病历，共约300份会诊单，绝大多数为普通会诊，检查内容包括：会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质。 存在问题：申请会诊科室：1）会诊单书写不规范，主要表现为申请会诊医师未签名，申请时间格式改动；2）会诊单送达不及时，导致被邀科室不能在规定时间内完成会诊；3）急会诊未注明“急”字。 受邀会诊科室：1）未按规定时限完成会诊；2）会诊时间及会诊科别书写不规范；3）会诊医师资质不够。 表1.院内会诊制度执行情况缺陷统计 存在问题 缺陷数 占缺陷比例 占被抽查会诊单比例 申请科室会诊单书写不规范 15 5.6% 5% 急会诊未注明“急”字 5 1.9% 1.7% 未按规定时限完成会诊 6 2.3% 2.0% 会诊时间及会诊科别书写不规范 230 86% 77% 会诊医师资质不够 3 1.1% 1% 无法判断 7 2.6% 2.3% 合计 266 100% 图1.院内会诊制度执行情况缺陷统计 图2.院内会诊制度执行情况缺陷统计 由表1、图1、图2可知主要存在问题是普通会诊时间及会诊科别书写不规范，导致无法判断会诊是否24小时之内完成。 二、疑难患者多学科联合会诊 检查所有临床科室，只有五个科室组织过多学科会诊，分别是神经外一科、手足外科、肝胆外二科、重症医学科、消化血液科，其中只有重症医学科符合会诊程序。 三、诊疗指南/常规及技术操作规范培训情况 检查临床及医技40个科室资料盒，内容包括：有无诊疗常规、有无培训计划、记录、签到及考核。 表2.诊疗指南/常规及技术操作规范培训情况统计 存在问题 缺陷科室数 占问题比例 占被抽查科室比例 诊疗常规/规范 5 5.9% 12.5% 培训计划 30 35.3% 75.0% 签到及记录 23 27.0% 57.5% 考核 27 31.8% 67.5% 合计 85 100% 图3.诊疗指南/常规及技术操作规范培训情况统计 图4.诊疗指南/常规及技术操作规范培训情况统计 由表2、图3、图4可知除个别科室外，大部分科室均有诊疗指南/常规及技术操作规范，但大部分科室均未组织学习。 四、特殊检查室 特殊检查室包括脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、核医学。检查项目有人员岗位职责、人员资质授权，人员花名册、有无违规及超范围执业、岗前培训记录、解读检验结果的相关规定。所有检查室均无岗前培训记录，其中呼吸功能检查室只有岗位职责。