XX市二级综合医院病案质控检查标准.doc

附件： XX市二级医院病案质控检查标准 项目 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 一、组织建设（10分） 1．领导体制（2分） 1 有分管院长;有专职科主任：从事医疗或管理中级以上职称，且从事病案管理两年以上的人员负责病案科的工作。 2 听汇报，查文件。 查证书。 没有目标责任制扣0.5分。 科主任资质不达标扣1分。 2．工作制度与岗位职责（5分） 2.1 工作制度：《病案科工作制度》、《病案科工作流程》、《病案保护及信息安全制度》、《病案库房管理制度》、《病案复印制度》、《病案借阅制度》。 2.5 现场检查。 缺一项扣0.5分，扣完为止。 2.2 岗位职责：《病案科主任工作职责》、《病案质控医生工作职责》、《病案编码录入工作职责》、《复印人员工作职责》、《库房管理人员工作职责》、《签收借阅人员工作职责》。 2.5 现场检查。 缺一项扣0.5分，扣完为止。 3．组织建制（3分） 3.1 有稳定的专业技术人员队伍，从事医疗或病案信息技术专业人员应不低于病案科（室）工作人员的50%。 1 查人事科编制。 比例不达标扣1分。 3.2病案科（室）人员编制的基数按每100张病床3人，每增加100张病床增加一名工作人员。 1 查人事科编制。 人员不达标扣1分。 3.3 高、中、初级人员结构梯队应满足工作需要。应配有专职质控医生，编码人员持证上岗。 1 查人事科编制，查证书。 一项不符合要求扣0.5分。 二、布局与设置 1.部门设置（15分） 1.1 病案科应设置在临近住院部、急诊科和门诊部。 1 现场检查。 不符合要求扣1分。 1.2 设置部门：质控组、首页编目和录入组、病案整理组、库房管理组、病案复印组、病案回收借阅组。各部门标识醒目。 7 现场检查。 一项不符合要求扣1分。 1.3 病案科应设科主任独立办公室，每人至少应有5㎡工作空间，还应设立供医务人员讨论、分析、查阅病案的阅览室，总面积不少于20㎡，以及接待病人、家属、医疗保险、公检法等单位来访人员的接待室。 5 现场检查。 一项不符合要求扣1分。 1.4 按每1万份住院病案占用库房地面10-12㎡估算，500-1000床位以上的医院病案库房面积不少于500-1000㎡，并确保预留3年病案存放空间。若病案经过微缩处理，对病案库房的要求例外。 2 现场检查。 一项不符合要求扣1分。 2.设施（20分） 2.1 有足够数量的电脑、打印机、复印机、装订机、碎纸机等设备。 5 现场检查。 缺一项扣1分。 2.2 有足够数量的病案密集架和开放式固定架。 4 现场检查。 一项不符合要求扣2分。 2.3 有防火、防盗、防潮、防蛀、温湿度调控等设施。 5 现场检查。 一项不符合要求扣1分。 2.4 有必备的工具书：国际疾病分类ICD-10、手术操作分类ICD-9-CM-3、医疗操作手册，病案信息学：中、英文字典、汉英医学辞典、临床和基础医学教材。 3 现场检查。 缺一项扣0.5分。 2.5 有完善的病案信息管理系统（至少有病案统计管理系统、病案质控管理系统），有病案信息系统维护人员。 3 现场检查。 系统不完善扣2分，没有专职人员扣1分。 三、技能与服务能力 1.技能（7分） 1.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3，对出院病案进行分类编码。 4 现场检查，调阅病历。 不符合要求扣4分。 1.2 建立出院病案信息的查询系统，病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能提供两年以上的完整信息。 3 现场检查，调阅病历。 一项不符合要求扣1分。 2.服务能力（8分） 2.1 为每一位住院患者建立并保存病案，有唯一识别病案资料的病案号。 3 现场检查。 不符合要求扣3分。 2.2 有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。对未归的病案有催还的实际记录。 2 现场检查，查看记录。 一项不符合要求扣1分。 2.3 保证患者对所需病案的可及性。 1 现场检查，随机调取2份病历。 达不到要求扣1分。 2.4 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。 2 现场检查。 没有制度扣2分，制度不健全扣1分。 四、病案管理（50分） 1.首页管理(10分） 按照安徽省病案首页质量检查专项标准标准检查 15分 调阅病历。 病案管理 2.1 有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 2 查看记录。 没有评价组织扣2分，主持人资质不符合要求扣1分。 2.2 有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 1 查看评价标准，现场抽考质控医师。 没有标准口0.5分，