禽流感培训知识胡成平教授-湘雅医院课件.pptVIP

患者管XX，女性，65岁 因咳嗽、咳痰、发热、痰中带血1周 于4月21日入院。 患者于4月10日在鸡场购买5只活鸡在家饲 养。4月14日出现阵发性咳嗽、咳痰，大量白色 粘稠痰，间断痰中带血，发热体温最高达38-39℃ 诊所予退热、抗炎治疗（具体不详），体温暂时 下降。 　　4月18日患者再次出现发热，T39℃，4月18日 邵阳市一医院就诊。WBC4.92*10^9/L，N71.70 % Pt 70.00*10^9/L，心电图示大致正常，经退热 抗炎及补液支持治疗，患者体温下降至正常，但 仍有咳嗽、咳痰、痰中带血。20日自觉活动后气 促，尿常规尿蛋白3+,胸片示右肺感染收住院。 既往有高血压病史 体查：T37℃，P91次/分，R20次/分， BP144/64mmHg。 SPO2：95%（未吸氧时） 双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿罗音 诊断：右侧肺炎 治疗：头孢甲肟 4月22日晚，发热，最高体温37.8℃。 4月23日呼吸困难，剑突下烧灼样疼痛，痰中 带血，少量淡红色液体。 查体：P100次/分，R24次/分，BP163/70mmHg 神清，重病容，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量 干湿啰音。 SPO287%（吸氧3-4L/min）PaO252mmHg 予面罩吸氧、无创通气 改用亚胺培南 诊断：重症肺炎（H7N9?） ARDS 送检支气管分泌物H7N9 治疗： 气管插管呼吸机辅助呼吸：小潮气量控制平台 压20-30cmH2O；高PEEP，肺复张侧卧及侧俯位交替 抗病毒：奥司他韦150mg 2次/日 激素：甲强龙60mg Q12h 2天，40mg Qd 1天 4月25日：支气管分泌物H7N9核酸阳性 江西省H7N9禽流感病例 治疗经过 入院后予哌拉西林舒巴坦3.0BID抗感染治疗2天，患者症状无改善，于24日改用头孢噻利联合左氧氟沙星抗感染 于4月24日15:00左右，患者出现呼吸困难，呼吸达44次/分，心电监护氧饱和度64%，体查：神志清楚，血压120/90 mmHg，双肺呼吸音粗，右下肺闻及中量湿罗音，心率110次/分，窦性心率，心律整齐。 诊断：重症肺炎，ARDS 治疗：立即行无创通气，随即转ICU治疗 治疗经过 转入ICU后给予气管插管，气道中吸出大量黄脓痰，夹杂有少量红色水样痰。 有创通气，模式为SIMV，PEEP 10cmH20，氧浓度55%。 泰能联合万古霉素抗感染。 甲强龙80mg Q8H 病情无改善，考虑H7N9，送咽试子H7N9检测 （追问病史：患者从事猪内脏加工） 治疗经过 4月25日经省CDC初步诊断为H7N9核酸阳性 4月25晚奥司他韦75mg Q12H 4月26日经省级专家会诊 主要诊断：重症肺炎（H7N9并细菌感染） ARDS 脓毒症 多器官功能衰竭（肺、心、肾） 转省级定点医院救治（长沙市第一医院公共救治中心） 血常规 血气分析 肾功能 肝功能 心肌酶学 目前2例患者仍在积极救治中…… 邵阳患者 救治中心患者急危重 诊治体会与建议 早诊断，早治疗 症状不典型：血常规、咳血痰、浓痰； 影像学单侧渗出病变 发热--问流行病学史 发病第11天用奥司他韦 发热--血常规—病原学 发热、白细胞正常或降低、肺部病变--奥司他韦 诊治体会与建议 多种酶学改变，提示病情较重 诊治体会与建议 易发展重症的危险因素： 1、基础疾病 2、发病后持续高热3天及以上（39度） 3、淋巴细胞持续降低 4、肺炎 诊治体会与建议 重症病例诊断标准： 1、影像学多肺叶或48h内进展50% 2、呼吸困难，R24次/分 3、严重低氧血症 4、休克、ARDS 或 多器官功能衰竭 诊治体会与建议 ARDS治疗： 氧疗(5升/分)--2h--SaO2≦92% ------无创--2h ------有创（肺保护、肺复张、俯卧位通气 高频振荡通气） -------ECMO 诊治体会与建议 重视并发症处理，保护脏器功能（人工器官支持） 2例患者血性稀水样痰---左心衰？ 诊治体会与建议 关于糖皮质激素应用 一般病情不推荐常规使用 指证：感染性休克积极治疗无效 甲强龙1mg/kg体重 对症支持治疗 补充蛋白（2例均有低蛋白血症）、