急性心肌梗死讲解课件.ppt

溶栓治疗的禁忌证 ⑴既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 ⑵颅内肿瘤。 ⑶近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。 ⑷可疑主动脉夹层。 ⑸入院时严重且未控制的高血压（ 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。 ⑹目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。 ⑺近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。 ⑻近期（ 3周）外科大手术。 ⑼近期（ 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 ⑽曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 ⑾妊娠。 ⑿活动性消化性溃疡 3）常用药物及用法 1.?尿激酶：静脉给药，100～150万 U，30min～1h滴注完； 2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而50mg 30分钟内滴完，再35mg 1h滴完 副作用：出血 3、链激酶 冠状动脉再通指标 ① 胸痛2h内迅速缓解或消失 ② 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 ③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 ④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） ⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者） 心律失常的治疗 凡是引起血流动力学不稳定、加重心肌缺血的恶性心律失常应及时治疗 室性心律失常 1、室性早搏 利多卡因：50-100mg（ 1-1.5mg/kg） iV,5-10min可重复一次，直到早搏消失或总量达300mg，然后以1-3mg/min静脉滴注 如反复发作可用胺碘酮 2、室性心动过速 （1）引起心绞痛、低血压、心功能不全或血流动力学不稳定时： 100J的能量同步直流电复律 （2）没有引起上述症状者：利多卡因治疗，无效者可用乙胺碘呋酮。 3、室颤：非同步直流电复律 4、持续性、多形性室性心动过速：同步直流电复律 起使能量200J，若不成功应给与200-300J的第二次复律，必要时360J 可静注胺碘酮提高疗效 室上性快速心律失常 阵发房颤或室上阵速可用西地兰或心律平（心衰时不宜使用）。胺碘酮可减少心律失常死亡率，但不降低总死亡率 过缓性心律失常 *严重窦性心动过缓，＜45次/分；房室传导阻滞伴心动过缓，首选阿托品：0.5mg iv.并静脉滴注，使心率达50-60次/分。 *无效者、二度二型和三度房室传导阻滞、心室停搏＞3s、双侧束支传导阻滞须临时心脏起搏治疗。 *严重传导阻滞可加用地塞米松治疗3-5天。 控制休克 休克多在AMI后数小时至1周内发生 梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加下壁心梗易发生，又称泵衰竭，常伴心衰，死亡率高 监测中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压，给予针对性治疗。 1．补充血容量　血容量不足，或中心静脉压和肺毛细楔嵌压降低者，用5－10％葡萄糖静脉滴注。右心室梗塞时，应大量输液以维持左心室充盈。 2．应用升压药　补充血容量后血压仍不升，PCWP↑CI↓，提示周围血管张力不足。多巴胺、间羟胺加入5％葡萄糖液100－250ml中静滴。多巴酚丁胺、去甲肾上腺素 3．血管扩张剂：硝普钠 （1）经上述处理血压仍不生（2）肺动脉楔压增高（3）心排血量低（4）周围血管显著收缩，四肢厥冷发绀 4.纠正酸中毒　可静滴5％碳酸氢钠100－200ml。 5.主动脉内球囊反搏 左心功能不全 左心功能不全 急性左心衰竭的处理： ①适量利尿剂， 静脉注射呋塞米； ②静脉滴注硝酸甘油，直到收缩压下降10％～15％，但不低于90 mm Hg； ③尽早口服ACEI，小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量； ④肺水肿合并严重高血压是静脉滴注硝普钠的最佳适应证。 ⑤洋地黄制剂在AMI发病24小时内使用有增加室性心律失常的危险，故不主张使用。（AMI早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起反应性下降所致，而左室舒张末期容量尚未增大） ⑥急性肺水肿，严重低氧血症可行人工机械通气治疗 ⑦在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。 右室梗死和功能不全 右胸导联（尤为V4R）ST段抬高≥0.1mV是右室梗死最特异的改变。 单纯右心室心肌梗死少见，多数右室心梗合并有下壁或后壁心梗 但临床上常因血容量减低而缺乏颈静脉充盈体征，主要表现为低血压 维持右心室前负荷为其主要处理原则 除了前述的AMI常规治疗外 如有低血压，而无左心衰竭的表现时，强有力的扩容，维持收缩压≥100mmHg及适宜的尿量,或肺毛细血管楔压达15-18mmHg。 如补