脑膜炎和脑室炎解读讲解课件.ppt

七、感染的预防 2、神经外科手术或颅脑外伤伴脑脊液漏患者感染的预防：神经外科围手术期应使用抗生素预防感染（强，高）。颅脑外伤脑脊液漏是脑膜炎发生的重要因素，最近一项大型Cochrane系统评价否定了抗生素在预防脑膜炎的价值，指南不推荐颅底骨折合并脑脊液漏者预防性使用抗生素（强，中）。颅脑外伤脑脊液漏有时难以被发现，大多数患者7天内脑脊液漏可自行停止，但对于伴长期（ 7 天）脑脊液漏的颅底骨折患者，推荐手术修补漏口（强，低）。肺炎球菌是颅脑外伤伴脑脊液漏的重要致病菌，指南推荐对颅底骨折合并脑脊液漏者接种肺炎球菌疫苗（强，中）。 八、结语 IDSA在系统回顾文献的基础上制定的指南为医疗相关性脑室炎和脑膜炎感染诊治提供了重要的参考。但必须指出，指南依然强调医生丰富的临床经验和医患之间的沟通的重要性。 2017年美国感染病学会《医疗相关性脑室炎和脑膜炎治疗指南》解读 郑州大学第一附属医院 神经外科 魏新亭 颅内感染性疾病分类 根据感染病原分为： 细菌性感染 霉菌性感染 寄生虫感染 病毒性感染 其他病原体感染 颅内感染性疾病分类 根据感染部位的分类 脑膜炎：软脑膜、蛛网膜和硬脑膜及蛛网膜下腔 积脓：指硬膜外和硬膜下积脓 脑炎：指脑实质炎及实质内脓肿形成前期 脑实质脓肿 脑室壁的室管膜炎 二、主要病因分析 1、脑脊液分流术：脑脊液分流管可长久留置体内，头端可置于侧脑室、硬膜下腔、囊肿腔和腰大池，尾端可置于腹腔、胸腔和血管腔。手术相关感染发生率2.8%-14%，大多数报道低于4%。感染途径主要有：细菌定植分流管、经分流管尾端逆行感染至头端、经皮肤感染和血行感染。 二、主要病因分析 2、脑脊液引流术：脑脊液引流管头端可置于侧脑室、硬膜下腔、囊肿腔或腰大池，通常需要在皮下潜行一段距离，尾端接液体收集装置，可用来引流、测颅压或注射药物。有报道表明脑室外引流感染发生率0%-22%，每延长1天，引流感染率增加约1%，长时间引流（＞5天）是继发感染的重要原因。 腰大池外引流感染率可达5%。值得一提的是有人通过严格的管理措施使得腰大池引流感染率下降至0.8% ：不进行脑脊液采样监测，引流不超过5天，断开或受损的引流管需要重新连接时严格无菌操作，引流管连接断开或受损2次后即拔除。 二、主要病因分析 3、鞘内输液泵：有报道筋膜下置入鞘内输液泵感染率为3.6%，而皮下置入感染率为20%，儿童感染更为常见。此类感染大多局限于手术切口处，只有少数可蔓延至颅内。常见致病菌为金黄色葡萄球菌，多发生术后2个月内，亦可在数年后发生。 4、神经外科术后和颅脑外伤：神经外科术后或颅脑外伤也可导致颅内感染，由于手术和外伤本身也可致脑脊液异常及非感染性发热，使得感染诊断比较困难。 三、主要症状和体征 1、脑脊液分流术：脑脊液分流术后医疗相关性脑室炎和脑膜炎因手术类别、感染源以及微生物毒力不同而表现出不同的临床症状。感染可表现新发头痛、恶心、嗜睡和/或精神状态改变（强，中）；分流管通道皮下出现红斑和压痛提示感染（强，中）。报道14%-92%的感染患者伴有发热症状，因此体温正常不能排除感染。在缺乏其它明确感染源时，发热提示可能存在感染（弱，低）。在缺乏其它病因，脑室-腹腔分流术后患者出现腹膜炎或腹部压痛（强，中）；脑室-胸腔分流术后患者出现胸膜炎症状（强，中）；脑室-心房分流术后出现菌血症者均提示感染（强，中）。另外，与亚急性心内膜炎诱发急性肾小球肾炎类似，脑室-心房分流术后感染也可因抗原-抗体复合物沉积、补体激活等机制诱发肾小球肾炎。因此，脑室-心房分流术后并发肾小球肾炎提示可能感染（弱，低）。 三、主要症状和体征 2、脑脊液引流术：脑室外引流术后患者新发或意识障碍加重（弱，低）；新出现发热和脑脊液白细胞计数增高者均提示可能感染（弱，低）。 3、神经外科术后或颅脑外伤：神经外科术后或颅脑外伤发生脑室炎和脑膜炎的症状不典型。新发头痛、发热、脑膜刺激征、癫痫发作和/或意识障碍加重提示感染（强，中）。发热对于诊断脑室炎和脑膜炎特异性不强，在排除其它感染源引起的发热后，提示可能感染（弱，低）。 4、鞘内输液泵：接受鞘内输液泵治疗患者感染诊断比较困难。指南认为新出现发热和手术切口局部渗出提示可能切口感染（弱，低） 四、脑脊液检查 （一）、脑脊液常规检查 1、脑脊液分流/引流术：脑脊液生化常规对脑脊液分流/引流术后医疗相关性脑室炎和脑膜炎诊断特异性不强，有时难以与导管刺激或手术操作所致的炎症反应相鉴别。脑脊液白细胞计数增高可以提示感染，但感染者也可能脑脊液白细胞计数正常。因此，脑脊液细胞总数、脑脊液糖和/或蛋白水平异常不能确诊脑室炎和脑膜炎（弱，低）；而脑脊液细胞总数、脑脊液糖和蛋白水平正常也不能排除感染（弱，低）。值