2017基层高血压防治指南讲解课件.ppt

* 尿钠是能较客观反应实际钠盐摄入量的一个指标。 INTERMAP研究的结果显示中国人群高尿钠、低尿钾 、高 Na+/K+ 该研究是有中国，日本，英国，美国4个国家17个研究人群参加的多中心流行病学合作研究。通过4个国家17个样本人群共4680名40-59岁男性和女性的膳食和血压以及其他相关因素的调查，来分析东亚和西方不同社会经济和种族条件下个体的膳食营养素摄入量和血压的关系。 可以看出中国人群尿钠、Na+K+均远高于英国或美国，而尿钾远低于英国和美国 * 心脑血管疾病患者常并存多种危险因素，具体是如何分布的呢？我们来看我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS)的结果，该研究是“八五”国家科技攻关课，是我国目前最大的心血管疾病队列研究，研究纳入30121名年龄35-64岁的受试者，对该人群10年冠心病发病危险、基线危险因素水平、各危险因素的相对危险度进行分析。 结果显示，对于冠心病、缺血性卒中、出血性卒中、总心血管疾病来说，高血压均是第一危险因素，其次是吸烟、高胆固醇血症。糖尿病、肥胖等，该研究队列中，糖尿病与冠心病的关系较弱，但与脑卒中的关系却较为密切。该队列研究说明，无论是缺血性卒中或出血性卒中，高血压均是最重要危险因素，因此控制高血压是预防脑卒中的关键。 * * 这项研究采用24小时平均动脉压（MAP）标准差表示血压变异性，分析4种人群的血压变异性。可以看出，随着高血压程度加重，血压变异性增强。PMID:* 强调服药时间 纵观历年高血压指南，可看到达标时间从开始的不作规定或较为宽泛的规定，逐渐到必威体育精装版的指南中相对明确和严格的规定 * 利尿剂的分类： 常用的利尿剂可根据其作用部位或按其利尿效能的不同分类： a) 襻利尿剂 袢利尿剂：主要作用于肾髓襻升支粗段皮质部，阻断钠-钾-氯共同转运体，抑制对氯化钠的主动重吸收；由于使肾髓质间液渗透压降低，影响肾脏浓缩功能，利尿作用强大。代表药物有呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。 b) 噻嗪类利尿剂：作用于远曲小管，阻断钠-氯共同转运体，减少Na+和Cl-重吸收，促进Na+、Cl-和水的排出。由于使远曲小管的钠负荷增高，促进Na+-K+交换，故也排泄K+；而且血容量的减少促进了醛固酮的分泌，进一步排泄钾。噻嗪类利尿剂对尿液的浓缩过程没有影响，利尿作用中等。 该类药物又可分为噻嗪型（Thiazide-type）和噻嗪样（Thiazide-like）利尿剂。噻嗪型药物的基本化学结构由苯并噻二嗪核和磺酰胺基组成，包括氢氯噻嗪（HCTZ）和苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）等。噻嗪样利尿剂的化学结构不同于噻嗪类，但含有磺酰胺基，同样作用于远曲小管,包括氯噻酮(chlortalidone)、吲哒帕胺（indapamide）和美托拉宗（metolazone，该药还作用于近曲小管）等。 c) 保钾利尿剂：氨苯蝶啶(Triamterene)和阿米洛利(amiloride)抑制远曲小管和集合管的钠-氢共同转运体，抑制Na+再吸收和减少K+分泌，其作用不依赖醛固酮，利尿作用弱。螺内酯(spironolactone) 和依普利酮（eplerenone）可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用, 称为醛固酮受体拮抗剂。 * 那么，不同降压药对左室肥厚的疗效到底有何不同呢？我们来看2003年发表在《美国医学杂志（American Journal of Medicine）》上的一项荟萃分析。该荟萃分析纳入80项双盲、随机对照试验，包括146个活性治疗组中的3767例患者和17个安慰剂组中的346例患者。结果显示，在五大类降压药物中，ARB最大程度降低左心室重量指数，逆转左室肥厚；ARB降低左心室重量指数13%，CCB、ACEI、利尿剂则分别降低11%、10%和8%，而β阻滞剂降低左心室重量指数的幅度最小为6%。进行配对比较发现，ARB、CCB和ACEI均较β阻滞剂显著降低左心室重量指数（P值均0.05）。这项荟萃分析的结果显示了ARB在逆转左室肥厚上的优势。 * * 适应证 禁忌证 CCB优先选用人群； 容量性高血压、合并动脉粥样硬化的高血压 CCB更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者 CCB相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者 维拉帕米与地尔硫禁用于Ⅱ-Ⅲ度AVB患者，并相对禁用于心力衰竭患者 钙通道阻滞剂 2 L 型通道 N 型通道 L、N型通道 L 、 N、T型通道 以CCB为基础优化联合治疗方案 二氢吡啶类CCB ＋ ARB 1 2 3 4 二氢吡啶类CCB ＋ β受体阻滞剂 二氢吡啶类 CCB ＋ ACE